沈氏女科第二十代传人崔叶敏老师讲稿!
尊敬的各位老师!各位同学!大家晚上好!
今天晚上应北中医硕士国医战队主席之邀，让我向全国中医学生学术传承联盟的各位老师、各位同学，介绍我的老师，上海沈氏女科第十九代传人、中国中医科学院著名中医专家、国务院特殊津贴获得者沈绍功教授治疗妇科的临床经验以及我跟师的临床体会。有不当之处，请各位提出，以便改进。在讲之前，我说些题外话。现在的中医现状让人堪忧，不信任、排挤、诽谤的大有人在，我们有些中医人腰杆不硬，曲意奉承他人，我们有些中医人不能正确认识中医、运用中医于临床，诸此等等，导致中医暂时走入了低谷。通过了解全国中医药大学生联盟的运作和成立理念，我觉得中医大有希望，有你们这些热血中医后起之秀，中医大有希望。在这里，我郑重承诺，我会大力支持你们的工作!为中医的兴旺发达，为中医的未来，尽心尽力!未来的中医属于你们!首先我声明，我是西医出身，中医基础不是太好。今天讲的不对的地方请大家谅解，批评指正。我1988年毕业于西医院校，在临床遇到许多问题是我无所适从，所以下决心走出去，学真本事，来更好的服务于信任我的患者。我从2000年开始自学中医，多次参加中国中医科学院培训中心培训班学习，在培训班学习期间通过中科院基层医生服务部杜文明主任介绍认识了中国中医科学院著名中医专家沈绍功教授和韩学杰教授。从2004年5月开始跟沈老和韩学杰教授在中国中医科学院门诊部出门诊，跟随沈老学习多年，深感沈老临床治疗疾病思路之特殊，效果之明显，令人叹为观止。2009年10月28日，通过沈老的大弟子韩学杰教授的引荐，正式拜沈老为师，成为沈绍功教授的嫡传弟子，上海沈氏女科第二十代传人，国家中医药管理局中医流派沈氏女科流派传承人。在讲之前，我首先向各位老师同学介绍沈氏女科的渊源。沈氏女科起源于明代初年的1368年，距今已有六百多年。成立之初就以女科为主。当时所称的女科泛指女子所有的疾患，包括内外妇儿科的疾病，并不是我们现在的所指的单纯的妇女病。沈氏女科代代相传，声名远扬。清光绪元年，也就是1875年，定居于上海大场，成立“崇厚堂”。在上海大场因治疗女科疾病效果显著，而在上海留下来“大场枸橘篱沈氏女科”的美名。至此，沈氏女科进入鼎盛时期。我的恩师沈绍功教授，是新中国成立后第一批高考进入全国正规中医学院的统考生，毕业于六年制上海中医学院，也就是现在的上海中医药大学。上学期间，借助父辈的医友关系，每年寒暑假就在教学医院跟随名医出诊，受到程门雪、黄文东、秦伯未、金寿山、陈耀堂、陆瘦燕、陈大年、朱小南等名医名家指点，吸取前辈们的丰富的临床经验和奇方妙药，打下了扎实的临床功底。毕业后分配到中国中医科学院附属广安门医院工作。后又拜四川名医叶心清为师，家传加上名师指点，使他的医技飞速发展，成为当代著名中医专家。沈老曾任中国中医科学院附属广安门医院肺癌病房肺癌课题组组长，卫生部胸痹(冠心病)急症协作组组长，中华中医药学会心病分会首任主任委员，《中国中医急症杂志》副主编，中国中医科学院中医基础医学研究所原副所长，中国中医科学院学术委员会副主任委员，世界中医药学会联合会内科专业委员会理事会常务理事，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局第一批中医流派传承沈氏女科传承人，国务院特殊津贴获得者。
下面开始今天的主题。
今天给大家讲一讲沈氏女科治疗月经不调的临床经验。为什么首先给大家讲月经病呢?一是调经是沈氏女科的特色特长优势病种之一，二是月经病是临床妇科最常见的病症。许多疾病都可以引起月经不调，比如女性肿瘤患者术后或放化疗后，或情绪波动、生活压力等等都可以引起月经不调，甚至闭经，而月经不调又可以引起女性其他疾病。通过调经可以使患者许多疾病的治疗迎刃而解。在临床，许多女性患者通过调经，许多疾病的治疗也迎刃而解，取得意想不到的效果。中医治疗妇科疾病有很大的优势，且颇具特色，源远流长。《内经》、《金匮要略》、《千金要方》等等医学专著都有专讲，沈氏女科家传女科专著《女科抉微》、《内科证治》等医书对妇科证治更有特色。以下我向各位老师各位同学说说沈氏女科调经的特色。一、月经病调治注重大法。1、调经首先疏肝理气解郁。祖国医学认为女子以肝为本，所以治疗月经不调疏肝理气解郁贯穿始终。肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液、调节血流、血量的作用。肝血充盈，藏血功能正常，冲脉盛满，血海充盈而经至。“百病皆生于气”，临床女性患者多忧郁善怒，忧愁善感，情志变化最为显现，加之现在社会环境、家庭婚姻的变故等等，使女性气郁气滞更为多见。气滞则血滞，血滞则血瘀，故而临床有“调经而不理气，非其治也。”的说法。沈氏女科的理气分为行气、破气、补气三部曲，又称治疗三大法则，从不同层面、不同角度来疏肝理气。行气多用于气滞轻症，或体弱不能耐受破气的患者，表现为嗳气、胁肋胀满不适，无触痛或轻度触痛，选用柴胡5-10g、香附10g、木香10g、乌药10g、佛手10g、陈皮10g、炒橘核30g;破气多用于气郁气滞重症，体壮能耐受攻伐，表现胁肋胀满不适重，胀痛拒按，甚至有包块存在，多选用青皮10g、枳实10g、枳壳10g、大腹皮10g、厚朴10g、沉香3-5g(研末冲服效好);补气多用于气虚气滞的患者，表现嗳气声低微，胁肋部隐隐不适，微微胀痛，声音低微，通过补气，是气能鼓荡运行，气行则气郁气滞则散，多选用西洋参5-10g(另煎兑服)、黄芪10-30g、党参10-20g、白术10g、黄精10g、仙鹤草10-20g、太子参10-20g、山药10g、白扁豆10g、大枣5枚，临床尤其喜欢重用选用仙鹤草。仙鹤草是沈老的家传妙药，认为仙鹤草不仅是好的补益药，而且补气效果明显，并且补而不燥，没有所谓的上火的弊端。肝气郁结选用四逆散(柴胡、枳实、芍药、甘草);气郁化火选用丹栀逍遥散(白术、柴胡、当归、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子、白芍);气滞血瘀选用柴胡疏肝散(柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草)。提高疗效4法:①注重气郁:疏肝用于肝郁症见 胁肋胀满，善太息，神情沉默，呕逆纳呆，苔白，脉弦，柴胡10g、香附10g、枳壳10g、木香10g、郁金10g为主药;平肝用于肝阳上亢，症见眩晕，心烦易怒，夜不宁眠，或兼胁痛，面赤口苦，舌红苔薄黄，脉弦有力，以川芎10g、天麻10-15g、钩藤15g(后下)、草决明15-30g、生石决明30g、生珍珠母30g为主药;柔肝用于肝虚症见疲乏寐差，视力减退，胁肋隐痛，舌红少苔，以当归10-20g、白芍10-15g、炙何首乌15g、黄精10g为主药;清肝用于肝热症见烦闷口苦口干，手足发热，尿黄，脉弦，以丹皮10g、生栀子10-15g、黄芩10g、夏枯草15g、川楝子10g为主药;泻肝用于肝火上炎症见 眩晕头胀，面红目赤，心烦易怒，口干口苦，便秘，尿色赤;舌红苔薄黄，脉弦数，以龙胆草10g、大黄10g、黄柏10-15g、青黛10g为主药;温肝用于肝寒症见四肢厥冷，呕吐清涎，苔白滑，脉沉紧，以乌药10g、小茴香10g、沉香3-5g、吴茱萸10g、肉桂5-10g为主药。②分辨虚实:分辨虚实，掌握变法，辨虚实之关键在于舌诊，沈老尤为重视舌诊。苔腻舌质紫属气滞,为实证，以逍遥散为主方，活血佐丹参30g、苏木10g、红花5-10g、川芎10g、牛膝10-20g、郁金10g;苔薄黄或黄，和胃加温胆汤;苔薄质淡属气损，为虚证，香砂六君子为主方，佐益火生土的菟丝子10-15g、补骨脂10-20g、鹿角霜15-20g、肉苁蓉10-20g。③初实久虚:郁证初起多为实证，多见气滞，日久致虚。一是伤神，伤心血，心失所养而心神不宁，佐以养心宁神，主药炒枣仁15-30g、柏子仁10-15g、云苓10-20g、当归10-20g、夜交藤30g;二为伤脾，佐以健脾养心，主药山药15-20g、石菖蒲10g、琥珀粉3-5g(冲服)、百合10-15g;三为伤阴，木郁水亏，伤肾阴动虚火，舌红少苔，佐以壮水制火，主药知母10g、龟板15g、生牡蛎30g、生杜仲10g、桑寄生10-30g、牛膝10-20g、女贞子10g、枸杞10g、菊花10g。
④辨证配合:气郁痰凝加祛痰的半夏10g、生姜5-10g、竹茹10g、瓜蒌15-30g、贝母粉5g、胆南星10g;气郁血瘀加活血的归尾10g、川芎10g、丹参30g、苏木10g、红花5-10g;气郁火炎加清肝的丹皮10g、生栀子10g、黄芩10-15g;气郁湿阻加化湿的二陈汤、木香10g、车前草30g、苏梗10g、藿香10g;气郁食停加消导的焦三仙15-30g、生内金15-30g、莱菔子10g。
2、调养脾胃:“脾胃为生化之源”，女性以阴血为主。月经不调者，大多有脾虚证，患者会出现纳差便溏，面浮肢肿，困倦乏力，气短懒言等症状。调养脾胃可使精微输布，新血化生而月经自调。调养脾胃有醒脾、健脾两种方法，醒脾常选用木香10g、砂仁5-10g、鸡内金15-30g、焦三仙15g;健脾常选用党参15-20g、白术10g、云苓10-20g、白扁豆10g、太子参15-20g、干姜5-10g。3、固本培精:肾为先天之本，元气之根，主藏精气。肾有肾精、肾气两个方面。肾气是肾精的功能体现，肾精是肾气的物质基础。肾精足则肾气旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的物质基础之一。肾为天癸之源，肾气的盛衰，主宰者天癸的至与竭。而天癸的盛衰主宰者月经的来源与断绝。肾精所化生之精气，包含肾阴肾阳两方面。阴阳平衡，则天癸成熟，任脉通，冲脉盛，月事以时下，故有“冲任之本在肾”之说。因此说肾在月经的产生及生理活动中起着主导作用。这与西医大脑皮层功能正常，内分泌调节有序则月经正常的认识是一致的。肾精血不足则月经后期，月经过少，月经稀发，甚至闭经;肾水不足则虚火妄动，月经失期，崩中漏下，经行吐血，经期发热;肾阳不足，命脉火衰，气化失常，上不能温脾阳，下不能暖胞宫，而出现经行泄泻，经行浮肿等。肾阴虚者以五心烦热，腰膝酸软，舌淡质红，脉细数为主症，“壮水之主，以制阳光”，杞菊地黄汤为主方，选用杞果10g、生地10g、黄精10g、女贞子10-15g、玄参10-15g、炙何首乌10g、鸡血藤20-30g;肾阳虚以形寒腰酸，舌质淡胖，脉沉细为主症，治宜“益火之源，以消阴翳”，肾气丸为主方，蛇床子10g、黄精10g、补骨脂10-15g为主药。填精选用阿胶珠10g、龟板10-15g、鳖甲10-15g、紫河车10g等。肾为水火之脏，肾的阴阳互根。“善补阴者，必于阳中求阴”，佐以补骨脂10-15g、仙灵脾5g、菟丝子10-15g等;“善补阳者，必于阴中求阳”，佐以枸杞10g、女贞子10-15g、生杜仲10g、桑寄生10-20g等。4、兼养心血:“妇人百病，皆自心生”，心不生血则失养于脾，脾运失健则生化泛源而阴血更虚。养心血有补气养心、宁神二法。补气选莲子肉10-15g、茯苓10-20g、山药10-15g、黄芪10-20g、仙鹤草10-20g;养心选用元肉10g、枣仁15-30g、柏子仁10g、当归10-15g、桑椹10g;宁神选用琥珀粉3-5g(冲服)、川芎10g、夜交藤30g、五味子10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、灵磁石30g。二、月经调治分阶段论治为沈氏女科的主要特色。(与教科书中所讲有所差异)1、经前调气:月经来之前出现胀、烦、肿、痛作为经前期，即出现乳胀、痛，心烦、身肿，下腹胀痛等临床症状。临床分为两类:(1)肝郁:经前乳胀，胁肋胀满，少腹隐隐做痛，烦闷恼怒不安，苔薄黄，舌两侧有轻度瘀斑，脉弦细。治宜疏肝，丹栀逍遥散为主方，药物选用柴胡5-10g、白术10g、赤芍10g、白芍10g、当归10-15g、鸡血藤20-30g、石菖蒲10g、郁金10g、益母草15-20g、公英10-20g、川楝子10g、元胡10g、丹皮10g、生栀子10g。同时选加能调整内分泌的泽兰10g、茜草10g、龟板10g、鳖甲10g、续断10-15g、女贞子10-15g。(2)、宫寒:腹凉下坠，隐隐作痛，形寒乏力，舌体瘦小，舌淡苔白，或舌体青紫或暗淡，脉沉细。治宜暖宫，温经汤为主方。常用药物:党参10-20g、阿胶珠10g、当归10-15g、白芍10g、桂枝10g、炮姜10g、炒橘核30g、乌药10g。选用调整内分泌的枸杞10g、蛇床子10g、菟丝子10-15g、仙灵脾5g、紫河车10g、鹿角霜15-20g、补骨脂10-15g等。
2、经期调血。见红即为进入经期。
治疗分为三个治则，四种类型，随证加味。(1)三个原则:①问量定向(量多补摄，量少通利);②问凉定性(寒者温之，热者凉之);③必须调肝:女子以肝为本，选加调肝疏肝之品如柴胡、香附、炒橘核、郁金(气血双调)等。(2)四个类型:①量多腹凉:胶艾四物汤(熟地10g 、当归10g、 白芍10g、 阿胶珠15g、 艾叶炭10g、 肉桂炭10g、 生黄芪15g、 党参10g、 炒橘核15g、 生牡蛎30g、 荆芥炭10g、白扁豆10g、仙鹤草10g、乌药10g、鸡血藤20g)。②量多腹不凉:栀芩四物汤(生地10g、 当归10g、 生栀子10g、黄芪10g、 黄芩10g、 薄荷炭10g、 茜草10g、 生地榆10g、 海螵蛸15g、 藕节炭10g、 乌梅炭10g、 香附10g、 丹皮10g、生侧柏叶10g、白扁豆10g、仙鹤草10g、鸡血藤20g、石韦10g)。③量少腹凉:八珍汤(生黄芪15g、 当归10g、 党参10g、 桂枝10g、 川芎10g、 乌药10g、小茴香10g、牛膝15g、丹参30g、 柴胡10g、 炮姜10g、 鸡血藤20g、 云南白药1g冲)。④量少腹不凉:桃红四物汤(生地10g、 当归10g、 赤芍10g、 川芎10g、 牛膝10g、丹参30g、 桃仁10g、 红花10g、 泽兰10g、 香附10g、桂枝10g、苏木10g、地龙10g、路路通10g、 三七粉3g)。(3)随证加减:①腹痛选加川楝子10g、元胡10g、郁金10g、蚕沙(包煎)10g、五灵脂(包煎)10g、艾叶5-10g、益母草10-20g、徐长卿10-15g、三七粉3g(冲服)、云南白药1g(冲服)。②便溏选加生龙骨30g、生牡蛎30g、焦白术10-15g、山药10-15g、煨葛根10g、补骨脂10g、金樱子10g、五倍子10g。③浮肿选加防己10g、防风10g、桑白皮10g、冬瓜皮10-20g(鲜冬瓜皮30-50g)、生黄芪10-20g、泽泻10g、茯苓20g、车前草30g、竹叶10g、萹蓄15g。④腰酸、腰痛、腰空选加鸡血藤20-30g、老鹳草15g、狗脊30g、桑寄生10-30g、续断10g;腰麻重用老鹳草20-30g。⑤纳呆选加木香10g、砂仁10g、焦三仙15-30g、莱菔子10g、公英10g苏梗10g，暑季加藿香10g、佩兰10g。⑥崩漏加茜草10g、藕节炭10g、三七粉3g、生侧柏叶10g。⑦怕冷加鹿角霜20g、桂枝10g、乌药10g、九香虫10g;汗多加桂枝10g、白芍10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、浮小麦30g、桑叶10g。⑧水蛭的应用:小量止血，研粉1g，水煎用5g;大量破瘀，研粉3g，水煎10g。3、平时调肾。经净后至下次反应前属平时阶段，根据肾的阴阳互根，交替服用两种中成药为一组，同时配合调肾。因为沈老认为，大多数患者服用水煎剂很难坚持，因此选用中成药，使患者得以坚持调理。通用中成药:乌鸡白凤丸、八珍益母丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、精乌胶囊。偏寒加艾附暖宫丸、女金丹，偏热配加味逍遥丸、资生丹。沈老一般要求调经的患者必须坚持三个周期以上，即来三次月经得以稳定，否则疗效无法持续太长时间。
三、综合调治，提高疗效。
沈老强调，中医取效的关键是整体观和综合论治。治疗疾病需要思想上综合，组方治疗法则上综合，治疗手段上综合。要求患者坐浴。中药第三煎加花椒水开5分钟，放适当温度坐浴，每天20分钟。经期停止坐浴。药物治疗的同时，一定要注重意疗。因月经不调多与情志有关，所以根据患者不同情况，给予相应的心理疏导和宣教，同时要求家属配合治疗，从而使患者放下心理包袱，心情愉快的接受治疗。注意忌口。患者忌食辛辣、油腻、甜食、凉物，多食黑豆、红小豆、大枣、百合。大家下去可以看看沈老和韩学杰教授写的的书，我看最多的书是沈老写的《沈绍功中医方略论》、韩学杰教授主编的《沈绍功弟子验案集》，今天我讲的许多内容都出在这两本书上。大家有时间可以买来这两本书看看，沈老和韩学杰教授写的这两本书，大家看时需要注意，许多人开始看时，觉得书写得简单，看病好似太简单，主症加舌苔图像，然后附方在上，并没有太多的理论描述，但实质就是这么回事。化繁入简才是正道!王道!沈老经常说的一句话就是:“一切为了临床，疗效是硬道理”。这句话我理解了多年，才真正理解了这句话的含义。等你们工作几年后，也会慢慢体会到这句话的真正含义!