​体能状态差不适合免疫？I药三线挽救晚期小细胞细胞，4周期局部病灶全清！

由于小细胞肺癌进展迅速，60%-70%的小细胞肺癌患者在确诊时已经发展为广泛期，丧失手术及局部治疗的机会。在治疗上，一线标准化疗方案依托泊苷+铂类，虽然能让患者产生较高的有效率（78%），但是大部分的患者在6个月内都会复发。中位生存时间在10个月左右。二线方案上，拓普替康是目前唯一获批的二线治疗方案，但该方案的中位缓解时间只有3.3个月，疗效非常有限。这是过去几十年间广泛期小细胞肺癌的治疗现状。近几年进入免疫时代以来，PDL1单抗为广泛期小细胞肺癌带来了新的希望。依托IMPOWER131研究和CASPIAN研究，PDL1单抗联合EP以更长的中位OS成为了广泛期小细胞肺癌的新的一线标配方案。其中最长OS数据是度伐利尤单抗联合EP方案缔造的13个月的中位OS。而今天展示的案例是来自国内学者刊发的一种新的小细胞免疫用法展示，为一位体能状态差（ECOG 2分）、贫血伴有脑转移和锁骨上转移的广泛期小细胞肺癌患者带来后线挽救的成功治疗！学习一下。

1、患者就诊情况：

患者，女，66岁，有高脂血症病史，因持续性咳嗽和胸闷等原因，于2017年8月21日首次就诊。

2、辅助检查：

2.1、气管镜检查：诊断为小细胞肺癌并经病理证实

2.2、PET-CT检查：检出右肺门恶性肿瘤（肺癌），伴有右上叶阻塞性肺不张，并伴有纵隔和右锁骨淋巴结转移。

3、最终确诊：

诊断为右肺局部小细胞肺癌（右肺门，纵隔和右锁骨上淋巴结转移）。

4、治疗过程：

4.1、EP方案一线治疗5周期，迅速起效PR，PFS维持不到4个月！

在2017年9月4日至2018年2月6日之间，该患者接受了五个周期的铂类+依托泊苷和胸部放疗化疗。在治疗的第一阶段后，进行了胸部CT复查。评估了肺部病变，并判断患者已达到部分缓解（PR）。

胸部CT：（A）5周期化疗后（2017.12）; （B）胸部放疗后（2018.3）

4.2、出现脑转移，IP方案+全脑放疗开启二线治疗，维持10个月。

患者因头晕，于2018年6月9日复诊，脑磁共振成像（MRI）提示脑转移伴锁骨上淋巴结转移。肺部病变稳定。临床诊断为广泛期小细胞肺癌。于2018年6月完成了全脑放疗（3,0Gy / 10 f），随后于2018年7月开始了四个周期的伊立替康-卡铂化疗。2018年10月，该患者接受了脑部MRI和胸部CT检查，影像结果显示：肺部病变稳定，脑部病变缩小；确认部分缓解。该患者接受伊立替康的维持化学疗法直至2019年4月。

脑MR图像:（A）脑放疗前(2018.6); （B）脑放疗和四周期化疗后（2018.10）

4.3、再次出现淋巴结转移，I+EP方案开启三线治疗，淋巴结转移全消！

2019年8月，患者接受了B型超声检查，右下颈部和右锁骨上发现了几个低回声结节，最大结节约为45mm×21mm×28mm。肺和脑病变稳定。因为患者状态评分为2伴有贫血，因此选择度伐利尤单抗联合铂-依托泊苷减量治疗（第一周期度伐利尤单抗 1,500 mg第1天；依托泊苷120 mg第1-3天;铂30 mg第1-3天）。第一轮治疗后，患者出现了严重的并发症：出现消化道出血，III级骨髓抑制等现象，伴有明显的乏力。在当地医院对症治疗一个月后，患者的病情逐渐好转。2019年10月23日进行复查，胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎，B超检查显示右颈淋巴结明显减少，最大测量为24 mm×11 mm（右颈）和22 mm×18 mm（右锁骨上）。从第二个周期开始，取消了化学治疗，剩下度伐利尤单抗单药治疗（1,500 mg d1 / d3w）。经过三轮免疫治疗后，脑部MRI和胸部CT证实脑部和肺部病变稳定。免疫治疗四个周期后，在颈部B超检查中未发现异常淋巴结。颈部淋巴结病变达到完全缓解（CR）。

颈部超声：（A）免疫治疗前，最大的颈淋巴结约45 mm×21 mm×28 mm；（B）免疫治疗四个周期后，未发现异常淋巴结。

4.4 后续治疗：已进行12周期免疫，安全无毒，全身病情稳定！

迄今为止，该病例已经完成了12个免疫治疗周期，没有出现明显的免疫相关副作用，例如皮疹，腹泻，疲劳，骨髓抑制或甲状腺功能障碍等。未发生免疫相关的肺或肝肾毒性。对该患者进行的最后一次检查是在2020年5月进行的。脑和肺部病变已显示稳定，而颈部病变则持续CR中。

2020年5月复查，患者脑部和肺部的病变均稳定。

总结

该广泛期小细胞肺癌案例患者，身体状态较差，WHO体能评分2分，且骨髓功能很差，贫血状态。在这样的身体状态下，度伐利尤单抗单药为小细胞肺癌患者力挽狂澜，快速消除局部转移病灶，长期维稳肺脑病情；更重要的是，安全性极高。为临床上经过多线化疗打击的体能较差的后线小细胞肺癌患者提供了低毒高效的治疗方案。而该案例也给了我们两个提示：1.免疫治疗在广泛期小细胞肺癌的使用可以不只局限在一线化免联合使用上，也可以活泛使用，后线选用，也会为部分患者带来生机；2.既往我们认知中认为体能状态差的患者不适合免疫治疗，但不尽全然，对于体能差的患者，免疫也可能产生有效性并相比传统放化明显减低毒性。

此案例的成功施治，为广泛期的小细胞肺癌患者带来更多治疗经验分享和希望！

✎ 参考文献 

Durvalumab monotherapy as a third-line treatment for extensive-stage small-cell lung cancer: a case report