META分析：肝癌伴门静脉癌栓，到底是放射栓塞好还是服用索拉菲尼好
原发性肝癌是世界范围内与癌症相关死亡的第四大常见病因，其中肝细胞癌(HCC)占原发性肝脏的90%.门静脉肿瘤血栓形成(PVTT)为HCC患者的一大主要关注问题，它在30%以上的患者中会出现，10-40%患者在初始症状中就会带有。但是门脉癌栓是一个强烈的负性预后预测因素，如果不治疗，中位生存期只有2-4个月。因此，巴塞罗那诊所肝癌(BCLC)指南将伴有PVTT的HCC归类为晚期疾病(BCLC阶段C)。
索拉非尼是目前对于肝癌合并门静脉癌栓唯一有循证依据的治疗药物，得到了BCLC，美国肝脏疾病研究协会及欧洲指南的推荐。而索拉非尼治疗肝癌合并门静脉癌栓的中位OS只有3.1-6.0个月，疗效并不乐观，且由于索拉菲尼多发的不良反应，使用患者常常会暂停或减量，并不是此类肝癌患者理想的用药选择。
近几年兴起的一种内放射栓塞治疗方法----钇90 (90Y)，是一种针对于原发性和转移性肝癌较为有希望的治疗选择。负载90Y的微球通过肝动脉被运送到供应肝脏肿瘤的血管，这些小微球发出具有较短穿透深度(大约2.5mm)的辐射，在肿瘤局部形成高计量辐射圈，在有效杀伤肿瘤的同时，保留了周围正常肝实质。有越来越多的证据支持放射栓塞的使用，尤其是门静脉癌栓的肝癌治疗。三项回顾性研究比较了放射栓塞治疗与索拉菲尼治疗门静脉癌栓患者的疗效，其中两项结果显示放射栓塞有更好的OS。此外，接受放射栓塞的病人发生严重AEs的概率也比索拉菲尼的小。
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研究设计
本篇META分析的初衷便是为了回答这个问题。本研究所用文献来源于2018.9.14日发表在MEDLINE/PubMed、EMBASE和Cochrane数据库的主要关于索拉非尼或放射栓塞治疗肝癌合并门静脉癌栓安全性及有效性方面的文章。但排除一下情况：1)研究的问题不与本研究直接相关;2)患者有或没有门静脉癌栓不能明确区分出来;3)预先接受过对应的治疗(放射栓塞或索拉非尼)的数据不能区分;4)缺乏足够的数据来获得累积生存率；5)样本量< 20例；6)重复的报告。最终按照研究标准，从288项研究中筛选出17份符合的研究项目。下面看一下最终的结论数据吧。
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数据分析
按研究类型来看：其中4个研究报告了放射栓塞治疗的数据,10个研究报告了索拉非尼,3个研究使用一个回顾性方法比较了两种治疗方法；6项前瞻性研究,11项回顾性研究；样本容量范围从22到269不等,病人的平均年龄从48岁到72岁不等；ECOG 评分为0 患者占0 - 96%，ChildPugh 评分A患者占比47 - 100%， AFP≥400 ng / mL患者占比35 - 67%，肿瘤负荷≥50%患者占比0 - 55%，肝外转移患者占比0-63%，伴门静脉癌栓患者占比0 - 100%，无既往癌症治疗史占比50 - 100%，中位数最大肿瘤大小是6.0-11.2厘米。既往癌症治疗包括经导管动脉化疗栓塞术(TACE)或动脉灌注化疗、射频消融术、放疗或肝移植。
全部研究的数据
以百分比形式来分析的全部数据
总生存率比较，放射栓塞组占优
7个放射栓塞治疗研究项目的3个月、六个月、1年、2年、3年总生存率分别为93% (95% CI, 86–98%; I^2= 82.4%)、 76% (95% CI, 64–85%; I^2= 83.7%)、 47% (95% CI, 38–57%; I^2 = 70.3%）、27% (95% CI, 17–38%; I^2= 82.5%)和 16% (95% CI, 7–27%; I^2 = 84.8%)。
13个索拉菲尼治疗研究项目的3个月、六个月、1年、2年、3年总生存率分别为82% (95% CI, 76–87%;I^2= 74.5%)、 54% (95% CI, 45–62%;I^2= 82.5%)、 24% (95% CI, 18–30%; I^2 = 71.3%)、11% (95% CI, 7–17%; I^2 = 67.4%)和 7% (95% CI, 2–13%;I^2 = 75.1%)。
比较这两组研究结果可发现，放射栓塞治疗组的总生存率要高于索拉菲尼治疗组的总生存率。
荟萃分组分析：OS率比较
不良反应比较：放射栓塞组更低，但没有显著差异
放射栓塞治疗组的3-4级不良反应发生率为 9% (95% CI, 3–27%; I^2= 37.1%) ，1/2级不良反应发生率未得到（只有单个研究有）。
索拉菲尼治疗组的1/2级和3/4级不良反应发生率分别为49% (95% CI, 34–64%; I^2= 83.9%) 和 28% (95% CI, 17–43%;I^2 = 88.7%)。
比较这两组的不良反应可发现放射栓塞治疗组的3/4 AEs更低，但没有显著差异(9% vs28%;p = 0.129)。
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总结
由这项研究可以看出，相比索拉菲尼，放射栓塞治疗肝癌合并门静脉癌栓的患者有更高的总生存率，并且有更低的不良反应发生率。
有分析认为,放射栓塞治疗后症状能得到改善，而患者死亡的主要原因是晚期肝癌肝内发展,并不是与转移相关的并发症。一项前瞻性研究表明，61名晚期肝癌伴门静脉癌栓患者发生疾病进展后，64%的人因肝内进展，只有24%因发生肝外转移而死亡。这表明，相比较系统治疗，局部治疗在肝癌伴门静脉癌栓治疗中可能会发挥更大的作用。因此, TACE在亚洲国家的肝癌和大血管浸润患者中得到了广泛的应用。
在之前的数据分析中,在ECOG 0分、Chilpugh A、既往接受过肝癌治疗、 肝外转移发生率低的患者中,接受放射栓塞治疗1年总生存率较高。换句话说, 没有肝外转移的一般情况和肝功能较好的患者, 或以前接受过肝癌治疗的患者, 在放射栓塞后可能会显示出较好的结果。但还需要进一步调查, 以便更详细地分析放射栓塞的适应症。
总而言之， 放射性栓塞是一种有效的治疗方法, 在治疗肝癌合并门静脉栓塞患者中, 安全性及有效性可能优于索拉非尼。而一般情况良好, 肝功能保存良好, 无肝外转移的患者, 可能是栓塞的理想选择。但需要进一步调查, 以明确肝癌合并放射栓塞患者的最佳治疗策略。
参考文献：
Comparison of Radioembolization and Sorafenib for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy.