肝硬化腹水的中医分期论治

李玉奇学识渊博，临床经验丰富，学贯中医各科，擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗，疗效显著，对肝病的治疗也有较独特见解。对肝硬化腹水（鼓胀）李玉奇认为《黄帝内经》指出：诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸湿肿满，皆属于脾。《金匮要略》指出：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”可见肝脾既病多为热因，而热多为湿热。肝受湿热所羁而致郁，肝失调达而气结，因而肝经脉络受阻，致肝血瘀阻日久而硬变，形成肝硬化。脾主运化，湿热困脾，水湿不运，渍于脐腹，致脾水肿大；热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久，必及于肾，肾与膀胱气化失职，致小便短涩。终致肝脾同病。肝硬化一旦出现腹水，非利水所能奏效。肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来，或因酗酒等病，都能导致肝硬化，日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾，即清利湿热使脾气得以运化，水湿得以解除。肝气郁结，肝木横侮脾土，使病情加重，脾又反克于肝，互为因果。肝硬化早期很难发现，因为没有明显的症状，患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味，肝功能检查亦无明显改变，因而忽视治疗。在临床中一出现肝硬化腹水，多为中晚期肝硬化。李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极，脾津不布而生，水乃阴津，故不应见水而利下，利下伤及气阴而腹水复生，易使肝功能加速衰竭。亦不宜活血化瘀和过分行气，如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等应慎用。治疗应肝脾兼顾，清利湿热以护脾，益气和血以保肝，以生津代替利尿，以养阴代替化瘀，长期系统治疗阻止肝硬化的发展，促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝，亦是权宜之计，并非根治手段，企以缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化瘀，从养阴中润燥柔肝以存津液，使水气渐消，有益于脾气得以改善，以延长生命。早期肝硬化患者精神和健康状态良好。诊见面色灰垢少华，形体多消瘦。病人自诉：厌食口苦，全身倦怠，大便多溏，少有便秘。脉来多弦细或弦实，舌体偏胖、舌质绛多覆以白苔，口苦不渴。肝区胀闷，时有呃逆、但不明显，易怒嗜睡，厌油腻，午后有轻微低热，但不出汗，尿色黄浊，或偶有巩膜轻微黄染。治法：疏肝利胆，清热祛湿。方药：利肝实脾煎。土茯苓20g，木通10g，冬瓜仁30g，桃仁15g，虎杖30g，卷柏20g，当归30g，龙胆草20g，山药20g，茯苓20g，海金沙20g，紫草15g，大青叶20g，柴胡25g，水煎服，连服1个月（1个疗程）。随症加减：①皮肤轻微黄染，加浮萍15g，茵陈50g，大黄5g，萆薢20g，丹参20g。②腹胀呃逆日甚，加白术20g，水红子15g，莱菔子15g。中晚期肝硬化多伴腹水和脾肿大。若治疗及时而得当，可延长生存期，但无治愈希望。从四诊可见：患者面容憔悴而无华，脉来弦实有力，舌质多淡，灰苔如云叠。消瘦与腹胀明显，少气无力，小便短涩，口苦，食少纳呆，呼吸短促，脐下部水肿明显，大便多溏，尿色多黄，午后低热，全身倦怠乏力。其病情演变规律是：一段时间病情稳定并向好转方向演进，病人精神亦旺盛；一段时间病情突然加重，高热，吐血，腹满尿闭，病情恶化，如此反复进行。本病宜结合西医进行治疗，以挽救病人生命，延长生存期。治法：养阴益气柔肝。方药：柔肝饮子。黄芪40g，海藻30g，牡砺40g，鳖甲40g，昆布20g，知母25g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，苦参20g，槐花40g，薏苡仁20g，王瓜皮50g，当归25g，胡黄连15g，王不留行20g。炙水蛭粉：每次服1g，日2次。累积用量不得超过200g，白开水冲服。本药一年半为1个治疗周期，期间系统监护。汤剂煎时，先用食用红小豆煮汁，滤出红小豆，用其汁代水煎药。方解：方中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药，是针对病久当虚，然虚极而生疲，气亏血必滞，若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪，既能助气又能破瘀。臣以海藻，咸苦而寒，咸能散结，苦能除热，可通十二经水道而利尿，可解黄芪之甘温，平抑其温阳之气而益阴，佐牡砺化痰软坚，清热除湿。下有水气，利水不伤阴液，使以鳖甲补阴而祛瘀。诸药合用可以益阴柔肝，清热利尿。值得指出的是知母，益肺气，通调水道，下输膀胱，行水而不伤阴液。王瓜皮治皮水而不伤正气，王不留行通经活络以治肝。苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。诸药合用，可起到益气养阴，柔肝散结，通利水道，健脾行气之功用，使肝脾之精气得以复苏。随症加减：食少纳呆，加水红子15g，扁豆15g；呕血，加生赭石20g，茅根50g，藕节20g，青皮5g；水肿不消，倍王瓜皮，加丝瓜20g，一过性高热，加柴胡40g，生石膏25g，青篙15g，卷柏20g。典型医案朱某，男，48岁。确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显，查体有明显腹水，经中西医治疗，腹水时消时一长，反复无常，尿频而短，身体逐渐瘦弱，食少纳呆，大便偏溏，午后低热，干呕欲吐，失眠，口干渴又不欲饮。于1998年10月来院就诊，经余四诊所见：面垢无华，神态憔悴，身体瘦弱，舌质淡、苔灰白而厚腻，腹胀如鼓。脉来弦实有力，沉取而涩。诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实，或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。治法：柔肝软坚，渗利存阴。方药：柔肝醒脾汤。黄芪50g，昆布25g，海藻25g，知母25g，土茯苓20g，桃仁15g，鳖甲25g，当归40g，生地20g，早莲草20g，黄柏10g，王瓜皮40g，茯苓20g，常山10g，槟榔20g，党参20g，苍术20g，鸡内金15g，柴胡10g。水煎服，以此为主方，随症加减。连服3个月至今，脾肿大明显好转，腹水己全消，精神状态良好，体重渐增，食欲大增，已达临床痊愈。