向倩：19分钟详解老年人要如何注意多重用药安全
编者按：
2020 年 10 月 25 日（重阳节），民福社会福利基金携手热心肠研究院在线上举办了“民福健康大讲坛”公益科普活动，邀请了多位一线专家，共同探讨老年健康和慢病防治等大众关心的健康话题。
今天我们特别整理发布北京大学第一医院主任药师向倩的演讲视频及图文实录，以飨读者。
北京大学第一医院主任药师、副教授
北京大学学士，中国协和医科大学硕士，北京大学博士，美国约翰霍普金斯大学访问学者。长期从事抗血栓、抗肿瘤专业临床药学工作，从事遗传药理学等临床研究。承担国家自然科学基金项目 3 项，重大新药创制项目子课题 1 项。发表论文 100 余篇，其中 SCI 论文 50 余篇。获中国药学会科学技术进步奖二等奖，华夏医学奖三等奖。
大家好，非常高兴在这里和大家共同探讨，老年人多重用药安全的问题。我是来自北京大学第一医院的临床药师，向倩。
随着医疗技术的进步，老年化越来越明显，而且特别是 75 岁以上的老年人，占人口比例越来越多。
那么这些老年人在他们患病的时候，有一些共同的特点，比如说老年人有共病的现象。什么叫做共病？就是说，老年人可能既有糖尿病，也有高血压，也有肾脏功能的衰竭。
所以当这些疾病同时出现在一个人身上的时候，他就会有很多的用药，在心内科开很多药，然后在肾内科，或者是在其他的科室有很多的药。那么这就是我们经常会说到的，有一些老年人一吃就是一大把的药。
那么用药越多，它的药物不良反应的发生概率就会更高，那么因为药物发生不良反应导致住院的概率也会更高，那么他的医疗的花费以及死亡率也会更高。这是一个非常值得重视的问题。
那么对于不合理用药以及不适当用药的认知率，目前来说我们整个社会是比较低的。
那么什么叫做多重用药？这里展示了一篇文献，它把所有的关于多重用药的研究进行了一些汇总，发现这些研究大部分认为，大于等于 5 个药物，是多重用药的一个定义。这是普遍的更多的认识的一个多重用药的定义。
可以看到这里有几张图，这几张图看起来非常复杂，但是大家知道我们医学是有一种循证学的方法——对已经发表的文献进行一个汇总，汇总完了以后我们来看一下，已经有的研究会提示我们一个什么样的结论。
那么我们通过这个汇总以往的研究，我们发现患者用药的越多，那么他的死亡的风险就会越高。
比如说如果当这个患者共同用了 5 个药的时候，那么他的死亡风险会增加 31%；如果用药在 6 到 9 个的时候，他的死亡风险会增加 59%；如果用 10 个或者更多的药物的时候，他的死亡风险将近增加了一倍。
那么我们国内这种潜在的不合理处方的情况是什么样子的呢？我们医院（北京大学第一医院）以及华西医院，有对此进行过详细的科学研究，并且发表了文章。那么我们医院发现，潜在的不合理处方的比例在 50%左右。
那么大于 65 岁的住院患者这一块，在欧美国家以及中东和台湾也都有一些研究的报道，这里我也把这些研究来进行了一个列举。
那么我们可以看到，在欧洲和美国，他们的比率相对来说是比较低的，在 20%左右。后面我会介绍，在这些医疗更加发达的国家，他们是怎么样去处理这个不合理处方，如何去发现它，有什么样的工具。
这也是我们未来希望在我们的医疗当中去执行的。
分析患者不合理用药的原因，有患者的，也有医疗团队的。
那么我们来看，患者的这些不合理用药的一些可能的原因。
这些都是我们平时在医疗工作当中遇到的，比如说服药的依从性差，多地多次重复就诊，自行调整用药，未准确告知医师服用的所有药物，包括老年患者视力、记忆力下降，导致他们服药的错误，还有就是他们对药物服用的认知能力以及情绪，还有经济条件的一些影响。
前面就比较抽象，我们举几个例子，这是我们在现实当中遇到的病例。
比如说有老年人，他在出院的时候，医生给他开的处方是华法林半片，那么他也不会去仔细地去看自己的处方，在出院的时候，医生会告诉你吃半片，但是他听错了，他听成了吃 8 片。
在一个星期以后，回来复诊的时候，我们才发现他的凝血指标非常的高，我们通过仔细地去询问患者，才发现他吃了 8 片。这是非常非常危险的，幸亏及时发现。
第二个例子，有很多老年患者，他们担心药物的不良反应，所以自行调整药物。比如说有一些房颤患者，他们吃一些治疗房颤的，预防血栓的药物，他们可能知道这些药物有出血的风险，它是药物自然存在的不良反应。
那么他因为担心出血的风险，可能是从亲友那里听说的，或者是从网上了解的，然后他觉得阿司匹林可能会风险更小一些，所以说他就自行去把这种抗凝的药物进行了替换。
还有一个非常普遍的现象，就是说老年患者他们有很多人服用保健品，而且在中药当中，有很多有活血化瘀功能的保健品。
那么像这种情况，有一些病人，比如说出院的时候给他处方是一些抗凝的药物，那么他自己回家以后把药停了，然后改用了一些活血化瘀的药物，这些都是后续可能会导致不良事件的一些不合理用药的情况。
那么除了患者这一方面，对于治疗团队、医生团队来说，有没有可能也会有一些认知，或者说是一些诊疗过程，导致患者的这种多重用药的呢？老年患者的不合理用药确实是存在的，根据我们遇到的这样的一些情况，我后面会举例子。
那么我们总结起来可能有以下几种情况：
第一种是缺乏对老年患者整体的用药管理，导致多个专科医师的处方的叠加。
比如说他去心内科开了两个药，去肾内科开了两个药，然后如果这个人又有一些其他的，就是比如说乙肝或者一些情况，他又去感染疾病科开了几个药。这些医生和医生之间，互相之间并不了解其他科室开了什么药。所以他开完这些药回家以后，就全都吃了，肯定是有很多这样的患者存在的。
第二就是缺乏患者的用药教育，他拿到这些药以后，这个患者他知道这个药什么时间吃，吃几片，但是就是说，其实患者有很多的困惑，他只能从说明书上去寻找，或者说是从网上去寻找。
没有一个整体的，对他进行一个患者的用药教育，你需要注意什么，用了这个药以后，有哪些东西是需要去特别关注的，有很多的医疗机构是没有对患者进行很详细的用药教育的。
那么还有就是盲目的家用药物，也是和后面一点是一样，就是缺乏对药物全面深入的认识，所以导致药物使用的不合理，对药物的了解不清楚导致了一个处方瀑布。
我们后面会举一个例子，来看一下什么叫处方瀑布。就是说一个患者，他得了关节炎，由于他感觉很疼，所以说需要有止疼片，也就是非甾体抗炎药。
那么这种药物的一个常见的不良反应叫做剥脱性皮炎，大家觉得止疼药很普遍、很常见，当一个患者吃了这个药，发生了剥脱性皮炎，他不会把药物和皮炎进行一个联系。
所以他去医院看他的皮炎，那医生看到这种情况，他觉得可能是细菌感染了，或者真菌感染了，然后给他开了抗生素，抗生素的长期应用的话，又会导致二重的感染，身体的一些菌群失调了以后，它就会导致一个二重感染。
特别是对于免疫能力比较差的老年人来说，那么在这个时候又要用新的药物去治疗，这个时候用的药越来越多，最终有可能危及生命。
但是假设如果这个患者在最开始被处方非甾体抗炎药、止疼药的时候，就告诉他这个药物可能会导致剥脱性皮炎，你回家以后要注意你有什么症状的时候，你要到医院来看医生，或者药师给你调整药物剂量。那么对于患者，就能够避免不必要的一些痛苦。
还有一个我们曾经遇到过的一个真实的案例，就是这个患者他有乙型肝炎，那么他在服用抗病毒药物的时候，发生了一个不良反应：肾损害和骨痛。
但是他自己并没有意识到这是不良反应，他去看了很多家医院，花了几十万的钱，然后想要去治疗肾损害和骨痛。最后通过一个多学科的会诊，大家怀疑他的肾损害和骨痛，是因为骨肿瘤或者是其他的血液性的肿瘤引起的。
然而，这种症状实际上是一个药物的不良反应，当时我们就进行了药物的调整，把药物进行了一个替换，这个时候他的肾损害和骨痛得到了恢复。这是一个真实的案例。
那么我们老年人会有一些什么样的特殊情况？和年轻人在服药了以后为什么会有这些不同？就是因为随着年龄的增加，生理的一个变化，在很多的器官功能上会有一些变化，所以说我们药物在体内代谢会发生变化。
那么我们来看一下会有哪些变化。首先，药物进入体内以后，它会经历一个过程，一个叫做吸收、分布、代谢和排泄的过程。
吸收就是通过肠道吸收；分布就是吸收进来以后，通过血液运输到身体的各个部位；那么代谢就是说它可能是在肝脏被代谢掉，或者经过肾脏被代谢掉，或者通过其他器官被代谢掉；然后排泄到体外。
那么老年人，在吸收这个环节，胃肠道粘膜的萎缩，以及胃肠道吸收表面积的减少，还有胃肠血流量的减少等等，这些都会导致药物的吸收下降，那么药物容易出现胃肠道的不良反应。
那么在分布这个环节，老年人常见的生理特征就是体液总量的减少，脂肪占体重的比例的增加，水溶性药物在体内的分布也会减少，那么脂溶性药物分布会增加，脂溶性药物在体内滞留的时间会延长等等，它就存在这样的一些药物分布的一些变化。
那么在代谢这一块，一个药物可能有几种代谢，刚才说过，通过肝脏代谢，或者说是通过肾脏代谢。
那么如果是通过肝脏代谢，在肝脏里面有很多的酶，随着年龄的增加，酶的活力会降低，那么药物的代谢就会变慢，这时候血药浓度有可能会增高。
而有一些药物是需要通过肝脏代谢而活化的，这样的药物的话，它的活化，就是它变成有活性的药物的比例又会减少。
那么在排泄这一块，我们又要提到肾脏，有很多的药物是通过肾脏排出体外的。那么当肾功能降低的时候，这个药物就会在体内蓄积，它的半衰期就会延长，这都是我们老年人需要注意的。
除了代谢以外，还有一个药效动力学，就是说药物效应的一个变化。比如说有一些药物受体的数量，就是这个药要发挥作用，需要与某一些药物的受体结合。这些药物受体的数量，或者它的活性，或者它的亲和力会变低，这样就会导致药物的作用减弱。
还有年龄增加导致机体生理和内环境的稳态功能的受损，以及器官功能的变化，这都会影响药物的效果。
那么刚才说的就是，从药学的角度，我们来分析了一下药物在体内变化的一些情况。我们来举一个比较形象的例子，大家都知道地高辛，它是需要根据身高、体重、性别、肌酐和适应症来确定剂量的，就是这些因素都会去进行一个考虑。
那么当这些都固定的时候，我们还要根据年龄来调整剂量。就是 75 岁以上的老年人的话，我们建议的剂量会比 45 岁左右的人的话，可能会要更低一些。有一些专业的量表可以用来指导老年人的个体化用药。
我们针对老年人有什么样的合理用药的工具呢？我们前面总结了这个数据，大家可以看到中国现在的老年人潜在不合理处方比例，大概在 50%左右。那么在欧美，相对来说比较低的，在 20%。
为什么会这样？是因为在他们医疗的日常的工作当中，有一些专门针对老年人的不合理处方的评判，他们把这些评判标准运用到了日常的医疗的工作当中。
常见的大家非常熟知的一个是 Beers 的标准，一个是 STOPP/START 标准，那么这两个标准，一个是美国比较常用的，一个是在欧洲比较常用的。在中国，在我们医务工作者的不断的努力之下，我们国家在 2017 年推出了《中国老年人潜在不适当用药判断标准》。
那么我下面就来介绍一下这几个方法。Beers 标准，它是一个列得非常详细的标准，把临床上常见的不良反应，按照不同的疾病，进行了一个归类。
然后里面一共有 5 个目录：
一个是老年人常见不合理处方有哪些；第二，老年人与疾病或症状相关的不合理处方，它有非常详细的一条一条的都列出来了；还有老年人慎用的药物；还有老年人避免的药物相互作用；以及肾功能不全应该避免使用，或者需要进行剂量调整的药物。这都是非常详细的进行了一个汇总和列举。
那么 STOPP/START 这个标准，STOP 英文的意思翻译过来就是停止，START 就是开始。那么就是说什么时候应该停止用药，什么时候开始，可能这个病人本来应该吃什么药，但是他并没有去吃这个药，所以这个时候是不是应该去启用药物，所以它把这些非常详细进行了一个列举。
我们在 2017 年的时候也推出了中国的这样的一个标准，也是参照 Beers 和 STOPP/START 这样的一个标准，来推出了中国的标准。
那么在中国的标准里面包括了 13 大类和 72 种药物，还有 24 个作为 A 级警示的药物，以及 48 种/类作为 B 级警示的药物，而且对 27 个疾病状态下的 44 个类药物等等做了一些也是非常详细的这样的一个举例。
而且就是说针对中国的老年患者，可能会存在的一些情况，进行了一些增补。
那么什么样是合理用药的原则？合理用药的原则就是说，有明确的用药指征，有恰当的药物剂量，对不良反应进行密切的监测，而且要根据不同的患者，进行个体化的精准用药。
合理用药的原则，首先说有明确的用药指征，也就是说药物选择严格遵守医嘱，掌握适应症和禁忌症，不滥用抗生素、镇静催眠药、消痛、消炎止痛药和强心药，不轻易采用偏方、秘方和洋药等等。
然后恰当的药物剂量，就是药物的剂量严格遵守医嘱，根据年龄、肝功能、肾功能水平和合并用药，调整药物的剂量，不自行调整药物的剂量。
如何去密切监测药物的不良反应？首先要了解这个药物可能会出现的不良反应的初步处理措施，然后用药期间如果出现不良反应，及时就医。不能够自行的加减药物，而且要避免刚才说到的处方瀑布。
还有个体化精准用药，要基于年龄、肝功能、肾功能的个体化用药方案，基于治疗药物监测的个体化药物方案，还有我们现在有很多组学的这样的一些技术，我们可以运用这些技术，很多都是写进了指南里面的，然后运用这些有比较坚实的循证学支持的新技术，来开展精准的用药方案。
那么要实现这些，肯定是需要对患者进行一个多学科的合作，那么不仅要有护理团队、医师团队，而且要有药师和营养师，作为一个整体，我们共同来关注患者，特别是关注老年患者。
对于患有多种疾病，以及服用药物有 5 个以上的患者，进行一个多学科的诊治，这样对于提高患者的治疗水平，会有非常大的帮助。
最后祝各位老年朋友重阳节快乐！