病例分享（2021.3.19）：原位腺癌手不手术要区分对待，这样的需要手术干预！

前言：肺原位腺癌的手术与否，以及该采取何种手术方式，目前仍较为混乱，有认为原位腺癌不是癌，不需要手术的；也有认为是癌，要及早局部切除以避免发展成浸润性癌的；更有许多医院仍在行肺叶切除加淋巴结清扫的。那么，临床上，我们该如何来正确认识与把握呢？我在以前专门有在公众号发布过关于肺原位腺癌的文章（点击链接：个人观点（2020.5.20）：关于原位腺癌，不吐不快的那点事）。自然事物都有两面性，单一死板的开或不开都是不可取的，而且随访也是为了决定后续要不要手术，以及干预的时机问题。今天分享的这个病例，就是应该手术切除，以免后患的病例：

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患者某A，今年37岁，前些天我专家门诊时，她说以前就有肺结节，听说我看结节比较认真，也很准，对于手术与否判断也受许多同道与病人推崇，所以慕名找来让我看看，做个决定，到底要不要开。我们先来看这次的薄层扫描：

右上叶病灶刚开始出现（层厚是1毫米）

明显的磨玻璃结节，紧贴胸膜，胸膜略有增厚或牵拉（因为距离近，凹陷不著，但感觉上胸膜上的点与结节间有窄的区域，符合胸膜牵拉的样子）

上图示胸膜牵拉以及瘤肺边界清楚，密度中间还较边上略高，但没到实性的程度

上图示病灶密度稍不均，瘤肺边界清

上图示磨玻璃结节，到这层面边略显模糊

仍示磨玻璃成份

从影像上看，此结节基本可肯定是肿瘤性质的，有8成以上的可能性是原位腺癌（浸润性的密度要略低，或有其他恶性特征），不能完全除外微浸润性腺癌（可能性小些，但因中间有少许偏实的成份，所以不能除外）。该不该手术干预呢？还是随访？好在她以往有检查可对比，我们来看年之前是怎样的表现：

上图是2018年5月份的，遗憾的是当时层厚是7毫米，不能准确反应其全貌，但回头看，此处有一微小，约2毫米许的淡磨玻璃结节，不仔细根本看不出来

上图是2019年7月份的，是1毫米层厚的，较2018年是明显了点，但仍是微小结节，从影像上看像是不典型增生之类

上图是2020年7月的，层厚也是1毫米，病灶较2019年更加明显，而且还出现了类似胸膜牵拉的样子（对应胸膜略增厚，与病灶窄的区域相连），但轮廓还不大清楚，并不是典型的瘤肺边界非常清楚的磨玻璃结节。结合持续存在并略为明显起来，应该考虑是不典型增生或原位腺癌可能性大。

我们如果把前后最大径层面放在一起对比，则如下所示：

可见病灶是逐年进展的，大小有进展，密度也有进展，胸膜反应或牵拉也越来越明显。这样放在一起比，就说明，此病灶虽目前仍考虑原位腺癌可能性大，但却是有风险的，不能过度等待随访的；此外，病灶位置非常好，局部楔形切除非常方便。在其进展成微浸润或浸润性腺癌之前，通过一个非常小的手术（切口2-3厘米；胸内操作5分钟，加上进胸关胸共约20-30分钟左右；术后住院1-3天；费用总计2万上下，自费不足1万）去除病灶，解除危险，是最优的选择！

经过沟通，某A决定选择在我们医院，由我主刀手术。我们手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术”，术后病理佐证我们术前的判断，是原位腺癌：

我想：这就是不唯指南、不唯书本上的理论，制定个体化治疗方案的临床实践！