【专家笔谈】逆向介入治疗解读
本文刊于：岭南心血管病杂志，2017,23(02):124-128
作者：张 斌，林敬业
国内、外报道，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞（coronary chronic total occlusions, CTO）病变在行冠脉造影的人群中的发生率约为15%～50%[1-3]。CTO病变的介入治疗是当前冠脉介入治疗的难点之一，也是介入治疗的最后壁垒。常规的经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗技术成功率低，在50%～70%[4]。逆向PCI治疗技术明显提高了CTO病变介入治疗的成功率[5]。在经验丰富的术者中，CTO的PCI治疗成功率可以达到90%以上，手术的并发症发生率低[6]。目前，逆向导丝技术日趋成熟，据广东省人民医院及国外多中心研究报道，逆向PCI治疗技术在CTO病变介入治疗中的应用高达30%~40%[3]。且与正向PCI治疗相比，逆向PCI治疗并不增加住院期间不良事件的发生率。对于正向PCI治疗极度困难的，而有良好逆向PCI治疗条件的患者，应尽早行逆向PCI治疗。逆向PCI治疗通常有3个重要步骤：（1）逆向导丝通过侧支循环；（2）逆向导丝通过CTO病变；（3）导丝体外化建立轨道。本文主要介绍关于逆向PCI治疗技术在开通CTO病变中的应用。
1 一般准备及冠脉造影中冠脉慢性闭塞病变特点分析
一般手术入路建立：国外多数穿刺双股动脉。国内多选择在右桡动脉和股动脉。术前按照每公斤体质量150单位使用肝素，术中每半小时测1次活化凝血时间（ACT），并保持ACT在300 s左右。常规使用带自动止血功能的Y接头，可减少出血风险且方便操作。
仔细阅读造影结果并对CTO病变的特点进行分析，是行PCI治疗的第一步，一般先做好正向准备，以减少逆向过程中的缺血时间，根据CTO所在血管的解剖特点选择强支撑指引导管，根据CTO病变特点选择第一条导丝和微导管。
2 逆向导丝通过侧支循环血管
常见的侧支循环有3种。
2.1.1 室间隔支 常见的存在方式有3种：右冠脉锐缘支（AM）-室间隔支（S）-前降支（AD）；右冠脉后降支（PDA）或左心室后侧支（PL）-室间隔支-左前降支（LAD）；室间隔支-室间隔支。
2.1.2 心房支通道 窦房结-房室结动脉；锐缘支-左回旋支（LCX）。
2.1.3 心外膜侧支循环 圆锥支-左前降支；右心室支（RV）-左前降支；右心室支-右心室支；右心室支-后降支；后降支-心尖部-前降支；右冠脉的左心室后侧支-对角支，右冠脉的左心室后侧支-左回旋支，左心房支或钝缘支（OM）；钝缘支-右冠脉的左心室后侧支；对角支-钝缘支或右冠脉的左心室后侧支；对角支-对角支。
侧支循环连接部分的直径大小非常重要，决定导丝的通过性。通常按Werner CC分级。CC 0级：在供体血管和受体血管之间无连续性连接；CC 1级：供体血管和受体血管之间有连续性连接，像线样连接，直径≤0.4 mm；CC 2级：供体血管和受体血管有连续性连接，像分支，直径＞0.4 mm[7]。
逆向PCI治疗的重要步骤是逆向导丝进入提供侧支循环的对侧或同侧冠状动脉血管，或经过外科搭桥术后的桥血管（donor artery），再通过侧支循环，进入病变血管（recipient artery）的CTO远端，继续逆向通过CTO病变，少数正向通过CTO病变，完成介入治疗。逆向导丝如何通过侧支循环是逆向PCI治疗的关键步骤之一。在作者失败的逆向PCI治疗病例中，约78%的病例是由于无法通过侧支循环而失败的。
关于在逆向PCI治疗中，如何判断和选择可使用的侧支循环[8]，通常需要考虑其直径大小和弯曲度。室间隔支周围有心肌的包绕，一般情况下，血管即使破裂也不会产生大量的渗漏而导致严重并发症，所以大部分逆向PCI治疗采用经室间隔支侧支循环途径。而心外膜侧支及心房支常高度弯曲，特别是位于右心室表面的侧支循环弹性差，容易破裂。心房支往往有大角度的弯曲，导丝通过困难，而且一旦出现破裂，即可能发生危及生命的心包压塞。缺乏导丝操作经验容易造成侧支循环破裂。如果有良好的室间隔支侧支循环存在（CC 1级以上），通常优先选择室间隔支。
（1）室间隔支侧支循环的选择：室间隔支是较为常用的侧支循环，特别是初学者，应该从室间隔支开始。选用室间隔支时，首先观察侧支循环血管的直径，以及分支情况，然后评估其弯曲度，再要观察侧支循环和主支的角度以及侧支循环血管连接到CTO的距离。评估侧支循环时除注意侧支循环血管的螺旋弯曲程度外，还要注意螺旋状侧支循环血管的弹性，心脏舒张期变直者，较易通过。通常CC2级侧支循环非常容易通过，弯曲度则作为次要考虑；而对于CC1级，必须考虑其弯曲度，以及弯曲的范围，对弯曲范围广者，可考虑分段进行，使用2条以上的导丝。室间隔支的CC 0级者并非不能使用，尤其是在目前有微导管Corsair（Asahi）的前提下，熟悉侧支循环走向的术者可以使用导丝探查技术（wire surfing），作者2014年的病例中有9%的逆向PCI病例是使用室间隔支侧支循环CC 0级，而2015年增加到16%。
从前降支到PDA相对容易，因为从前降支到室间隔支近端距离近，分支相对较少而直径大，指引导管的支撑力比较可靠。而从PDA到前降支，通常比较困难，因为从右冠开口到室间隔支距离长，右冠全程到PDA分支多有迂曲，另外室间隔支起始部通常有小分支干扰。而右冠的指引导管支撑力相对较差。所以通常耗时较长。导丝通过侧支循环前应十分仔细阅读在冠脉造影的图像，熟记侧支循环的走行，特别是从PDA出发的室间隔支，起始部是否存在诸多分支。PDA到前降支的室间隔支的开始三分之一段的弯曲度对导丝通过影响比较大。冠脉造影时也要充分暴露侧支循环，多体位投照，不应拘泥一个固定体位。
使用室间隔支侧支循环血管的特殊情况是：有些情况下，难以预测侧支循环的通过性，尤其是在没有CC 2级的直径大的侧支循环血管情况下，即Ⅱ型室间隔支和Ⅲ型室间隔支。因此，CTO远端血管的直径大小可以决定使用导丝探查技术。微导管选择造影固然重要，技术层面上，日本医生非常强调微导管超选择造影的重要性，而作者强调牢记冠脉造影的重要性，特别是螺旋弯曲的部位和分叉部位方向，而不一定根据超选择造影决定导丝的操作。对于超选择造影者有侧支循环连接的，导丝不一定能通过；而冠脉造影侧支循环连接不明显，而超选择造影显示无连接或不明显，不能肯定导丝一定不能通过。当然操作导丝时，禁忌粗暴。
（2）心外膜侧支循环的选择：心外膜侧支的部位和特征与个体解剖变异有关[9]，通常特别迂曲，常选用的侧支循环有前降支-心尖-右冠，回旋支-心房支-右冠，右室支-前降支，回旋支-对角支-前降支，当右冠为非优势型时，经回旋支到前降支较为常用。选择心外膜侧支循环时，首先考虑其直径大小，直径越大，越安全，越容易通过，而非优先考虑其弯曲度。心外膜侧支循环血管迂曲，路径比较长，血管破裂后容易发生心包压塞，特别强调不能球囊扩张。当心外膜侧支循环血管位于右室表面时，往往比较僵硬和迂曲，应尽量使用Corsair微导管，避免粗暴操作。早期使用心外膜侧支循环相对较少，可能与导丝和微导管通过困难有关，日本专家Katoh报道了自2003到2008年间，一共进行了157例逆向PCI治疗，其中经室间隔支为67.5%，心外膜下侧支循环为24.8%（39例），静脉桥7.6%。随着导丝和微导管的改进，目前应用心外膜侧支循环血管越来越多，作者本人在2015年一年共143例逆向PCI治疗中，心外膜侧支循环为29%，室间隔支为69%。通过心外膜侧支循环时，应根据侧支循环血管的条件和手术者的经验以及导管室的条件，尽量避免并发症。通过心外膜侧支循环，需要强支撑指引导管，操控性好的超滑软导丝和通过性好的微导管，同时，医生应当有一定的逆向PCI治疗经验。当较大的、主要供应CTO远端血流的心外膜侧支循环一旦拉直后，患者通常会有心绞痛发生。目前，熟练掌握逆向PCI治疗技术的医生中，使用心外膜侧支循环通道者，所占比例大约20%～30%。
（3）特殊位置的侧支循环：室间隔支到室间隔支和通过桥血管是较为常用的侧支循环血管。经室间隔支到室间隔支应根据近端和远端室间隔支连接部的弯曲程度和直径大小，导丝通过侧支循环后，逆向通过CTO病变时，通常容易进入假腔，通常需要逆向控制性正向-逆向内膜下寻径（controlled antegrade retrograde subintimal tracking, CART）技术。选择桥血管行逆向PCI治疗技术，路径长，有时需要特殊的强支撑指引导管。另外，经右冠的圆锥支到左前降支，经右冠的近端锐缘支到远端的锐缘支只要血管直径许可，导丝能通过其弯曲部分，均可利用。
选择合适的可介入侧支后，需要使用工作导丝将微导管带入侧支。常规使用Sion，Fielder XTR，Suoh 03 (Asahi Intecc)导丝等用于通过侧支循环。
心外膜下侧支循环多扭曲，路径长，不建议行球囊扩张，一旦破裂，容易出现心包填塞。在Corsair微导管时代，右室支到前降支的侧支是可以常规使用的。左旋支的左房支到右冠的左室后支少部分相对较直，大部分是扭曲的，如果直径过小，应避免使用。当微导管突然离开侧支路径时，往往是进入分支或心包了。因穿破侧支进入心包可导致心包填塞、休克等不良后果，所以使用心外膜支行逆向PCI治疗技术需常规备好弹簧圈，随时准备封堵，避免发生严重的后果。
当正向PCI治疗技术通过CTO病变可能性小，或者进入假腔中无法回到血管真腔时，就应该尽早启动逆向PCI治疗。通常通过逐步增加逆向导丝硬度以通过CTO病变，对于弯曲度大CTO病变，选择超滑的硬导丝如：PILOT 150/200。对于相对较直的CTO，Ultimate Bro3或Gaia Third，Conquest Pro（Asahi）导丝相对容易通过病变。
反向控制性正向-逆向内膜下行径（R-CART）[10]技术是通过CTO病变的重要手段。多数CTO需要应用该技术。使用反向CART时，尽量使正向导丝跟逆向导丝接近。正、逆向导丝可以相互照应，不断地互相靠近。多体位造影，沿正向导丝送入2.0 mm以上直径的球囊。日本专家通常使用血管内超声（IVUS）指导下行反向CART技术[11]。血管内超声可以评估测量血管直径，选择更合适直径的球囊，可以发现逆向导丝的位置，判断CTO血肿的情况。
局部内膜下撕开技术（knuckle wire）适用于严重钙化、迂曲的病变。当用前述的反向CART技术正、逆向导丝无法汇合，可尝试逆向更换Fielder XT（Asahi）导丝。从逆向开始进入CTO病变后，形成一个回折的形态（knuckle），能避免穿破血管，顺利通过闭塞病变。这种技术也能结合反向CART技术，利用该技术逆向通过闭塞病变（见图2）。
导丝体外化建立轨道，是逆向PCI治疗的最后一步，可以应用300 cm长导丝沿微导管进入正向指引导管，导出体外，建立轨道。目前有330 cm的专用导丝RG3（Asahi）可以顺利完成导丝的体外化。另外，也可以使用穿微导管技术，通过工作导丝在正向微导管内穿入逆向微导管内，通过闭塞病变，再回撤微导管，进行PCI治疗。在手术中，有时候会遇到心外膜侧支循环血管路径太长、供体血管开口异常、侧支循环阻力太大等原因，微导管不易通过侧支到达正向指引导管处，或者是遇到长CTO病变，微导管不能成功通过病变的，需要Guidezilla（Boston Scientific）延长导管使用Pick-up技术来完成轨道的建立。使用Guidezilla延长导管可以增加提供额外的支撑力，增加同轴性，可以使导丝更容易通过CTO病变，完成轨道的建立。最后，较少应用的还有导丝捕获技术，适用于开口完全闭塞或是开口异常，指引导管无法进入冠脉口的病变。应用时应该注意，捕获器只需抓取导丝软头部分，否则很难解脱。冠脉开口闭塞病变，可尝试使用先心捕获器。
逆向PCI治疗技术是开通CTO闭塞病变的重要手段，不增加手术并发症的发生率[12]。
参考文献（略）