【CAFS2018】潘欣：房颤导管消融术后肺静脉狭窄，如何处理？
肺静脉狭窄（PVS）是房颤导管消融术后罕见并发症之一，部分患者病情凶险，对临床疑似患者应重视病史询问和影像学诊断。对重度PVS，早期诊断和有效治疗可迅速改善症状，避免残留肺动脉高压，改善预后。
6月30日上午，在大连召开的第十六届心房颤动国际论坛（CAFS 2018）上，上海交通大学附属胸科医院潘欣教授就房颤导管消融术后PVS的诊疗策略，结合具体案例进行了详细总结分享。
潘欣教授作报告。
PVS多在导管消融术后3~6个月出现，部分患者术后早期即出现症状。症状出现取决于病变累及支数、病变狭窄程度、肺血管系统对病变的反应程度、出现狭窄的病程、临床合并症以及侧枝循环建立等。主要表现为反复咳嗽、呼吸困难、乏力或活动耐量下降、胸膜痛、晕厥及咯血等。
由于血管病变往往与症状没有明确相关性，即使重度PVS甚至肺静脉闭塞（PVO）也可因侧枝形成致症状不典型。表现为呼吸系统症状的PVS患者多在呼吸科就诊，导致临床迟诊和误诊。
1. 胸片
PVS的胸片表现多样，多出现局部肺叶水肿或肺缺血，部分患者出现单侧胸腔积液，心影多正常甚至偏小，如图1。
图1. PVS胸片。
2. 心脏彩超
心脏彩超可用于筛查和随访。PVS心脏彩超的直接征象表现在肺静脉流速和血流频谱；间接征象表现在肺动脉压、左房大小和左右肺动脉直径。
3. 静脉增强CT（CTV）+三维重建
CTV肺静脉成像+三维重建是诊断PVS的有效方法，但易高估病变。因再循环后肺静脉显影欠佳，且患者仰卧位检查，降主动脉压迫左下肺静脉造成假性PVS。对左下肺静脉狭窄的评估有困难，主要难以区分PVO和严重PVS。
4. 肺同位素通气血流肺扫描
肺同位素通气血流肺扫描可用于诊断肺部血管病变，评价肺血流灌注，并排除气道阻塞性病变。
●轻度狭窄：肺静脉直径减少＜50%，肺血流同位素扫描无充盈缺损。
●中度狭窄：肺静脉直径减少50%~70%，肺血流同位素扫描轻度充盈缺损。
●重度狭窄：肺静脉直径减少＞70%，肺血流同位素扫描中度充盈缺损。
图2. 一例肺同位素通气血流肺扫描。
5. 磁共振血管造影（MRA）
MRA可显示病变并获得跨狭窄压差，以及心功能等数据。缺点是操作和显像相对繁复。
6. 肺静脉造影
肺静脉造影是诊断PVS的金标准，可直接行肺静脉或肺小动脉造影再循环。
（一） 药物治疗
PVS药物治疗基本无效。
（二）传统外科手术
传统外科手术，如肺叶切除术、无线缝合的静脉成形术、肺叶移植等，风险高，再狭窄率高，手术方式有待改造和成熟。适用于慢性闭塞性病变及多支重病变。
（三）介入治疗
介入治疗即肺静脉成形术，包括球囊扩张和支架置入术等，是目前治疗PVS的经典有效方式。优点是即刻效果好，早期改善症状、狭窄解除可提高缺血肺灌注。与单纯球囊扩张比较，支架置入的成功率相对较高，再狭窄率低，出现再狭窄的时间更长。
即刻技术成功标准包括，形态学上覆盖所有狭窄段，支架置入后残余狭窄小于20%，或球囊扩张后残余狭窄小于30%，狭窄远近段肺静脉压差＜5 mmHg，流速＜1.5 m/s，无手术并发症。
注意支架置入后需使用华法林12个月，调整INR至1.5~2；同时给予双联抗血小板治疗至少3个月，期间注意低强度抗凝。
1. 介入治疗的技术要点
（1）支架定位原则：支架要覆盖所有狭窄病变，不影响远端分支，不过度突出于左房。
（2）选择支架长度和直径需覆盖到病变，可借助影像学判断病变，参考周边正常血管选择更大直径的支架。
（3）分叉病变可使用单纯球囊或支架kissing处理策略。
（4）肺静脉梗阻开通困难，可逐级扩张或进行分期球囊扩张/支架介入治疗，如图3。
图3. 慢性闭塞性病变分期球囊扩张/支架置入。
（5）注意支架置入后再狭窄。
（6）注意术后残留肺高压。
（7）重视血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）在PVS影像学诊断中的价值。
（8）肺静脉闭塞性病变使用球囊逐级扩张，分次或同期进行支架置入，如图4。
图4. 肺静脉近端长期重度狭窄或闭塞致狭窄远端严重弥漫性血管萎缩性改变。相对大直径支架置入（与周边血管参考直径比较）安全有效，可以预防病变血管破裂或夹层。
（9）部分患者可考虑直接使用大支架治疗重度PVS，如图5。
图5. 直接大支架治疗重度PVS。与单纯球囊扩张术比较，支架置入术的再狭窄率相对较低（33% vs. 72%）。球囊扩张后弹性回缩或内膜增生，血管易破裂或穿孔。
2. 介入治疗的技术挑战
（1）再狭窄问题
PVS介入术后面临再狭窄问题。支架内再狭窄与置入支架时肺静脉狭窄程度呈正相关，病情越重，病程越晚，越易再狭窄。
再狭窄的发生率与置入支架的直径相关。置入支架直径越小，越易再狭窄。尽管国外推荐10 mm以上支架，但国内仍缺乏相应试验数据，临床上一般以周边正常肺静脉直径为参照标准，尽可能超过周边参考直径。
（2）介入治疗后再狭窄的处理
再狭窄的诊断不能仅靠症状，可借助CTV筛查，确诊则需肺静脉造影。图6为一例患者术后6个月随访的CT图像，箭头所示为肺静脉置入支架后再狭窄。
图6. CT判断术后再狭窄。
支架置入后再狭窄，予以再次球囊扩张（高压球囊或切割球囊）或再次支架置入，仍能取得满意疗效。