众人皆睡，我独醒

临床上失眠的病因复杂多样，多为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等，引起阴阳失交、阳不入阴而形成失眠。

失眠的病因病机多为心肝血虚，神魂失养；或心脾两虚，气血不足；或心肾不交，水火失济。

近日调理一失眠患者，王某，48岁。睡眠不安有3年余。患者自述每天只能睡3-4小时，多梦易醒，有时需服用安眠药才能入睡。口干口渴，心烦，头晕。时常气逆干咳，胸闷，心慌不适，舌淡红、苔薄根略厚，脉沉弦细略弱。

中医诊断：不寐。辩证：肝胆郁滞，心气不足。立法：解郁养神。

方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

处方：柴胡，黄芩，法半夏，生龙骨，生牡蛎，郁金，炒酸枣仁，白芍，炙黄芪，天麻，夜交藤，百合，醋龟甲（先煎），菊花，紫苏梗。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：睡眠好转，入睡可，多梦易醒次数减少，头晕减轻，胸闷，心慌，口干，苔渐退，脉沉弦细。上方去郁金、百合、菊花、紫苏梗，加栝楼皮、薤白、丹参、党参、厚朴。每日1剂，水煎服21剂。药后睡眠转佳，诸证大减，上方加减，巩固疗效。

本案失眠，伴头晕、易烦乱、脉弦，为肝胆郁滞，少阳气机不利。故一诊治疗用柴胡加龙骨牡蛎汤以解郁安神。方中柴胡味微苦，性微寒，疏利少阳经中之邪热，黄芩味苦性寒，清泻少阳胆腑之邪热。法半夏味辛性温，辛主散，宣畅气机，味温则能燥湿化痰。肝主疏泄，调畅气机，气机不利，则津液的运行障碍，极易导致痰浊饮邪的停聚，所以方中用法半夏意义深远。柯韵伯认为半夏在柴胡加龙骨牡蛎汤中具有“引阳入阴，能治目不瞑，亦安神之品，故少用为佐”。甘草既能扶正祛邪，防邪深入，又可以抑制柴胡、黄芩的苦寒之性。生龙骨偏于重镇安神，敛浮阳而止汗；生牡蛎偏于益阴潜阳，软坚散结；二者相须为用，有益阴敛阳、重镇安神之功。

中医认为：肝主左而肺主右，肝主升而肺主降。患者肝气不舒，肺气不降，肺气上逆，故见气逆干咳。胸闷、心慌，一方面因心之气血不足；另一方面因肝气郁结、痰阻气机、胸阳不振所致。故二诊治疗时，在解郁养神的基础上，化痰宽胸散结。用柴胡加龙骨牡蛎汤合栝楼薤白半夏汤加减。前者重在和解少阳、疏理肝胆气机，若少阳肝胆之气舒利，清阳之气得以上升，则清窍得养，失眠、头痛自会减轻；栝楼薤白半夏汤重在宽胸理气、涤痰降逆，若痰饮得化、胸阳振奋、气机通畅，则胸闷、心悸自会减轻。加炙黄芪、党参补气，白芍、百合养阴，炒酸枣仁、夜交藤养心安神，生龙骨、生牡蛎沉降安神。诸药合用能取得很好疗效。