COPD患者吸入糖皮质激素没想象的那么安全 长期使用需注意这一风险
慢性阻塞性肺病（COPD）简称慢阻肺，需要长期治疗，难以治愈。吸入性糖皮质激素（ICS）是COPD患者常使用的一种药物。ICS直接作用于呼吸道局部，数分钟内能迅速改善支气管的痉挛状态，且只有极少量会进入血液循环。因此通常认为ICS没有全身性糖皮质激素所具有的不良反应。事实是否真的如此呢？
2020年8月，发表在《Diabetes Obes Metab》的一项全国性的观察性队列研究，对COPD患者随访7年发现，服用ICS也会增加2型糖尿病的发病风险，但风险比全身性糖皮质激素小很多。
当前，吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）和长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMA）联用，广泛用于COPD的治疗。
作为一种免疫抑制剂，ICS不仅能改善呼吸系统症状、肺功能和健康状况，还可以降低COPD急性加重的风险。更重要的是，与泼尼松龙等口服糖皮质激素（OCS）不同，ICS的全身性作用较小。尽管如此，高剂量ICS治疗仍可发生部分接受OCS治疗时所产生的副作用。
大量基于人群的研究表明，随着ICS剂量和治疗持续时间的增加，白内障风险也增加。此外，一些临床研究表明，氟替卡松治疗的患者，肺炎发病率增加。一项病例对照研究也显示，随着ICS剂量的增加，因肺炎住院率也增加。
已知2型糖尿病（T2D）是COPD患者的一种合并症，长期OCS治疗与高血糖和糖尿病的发生有关。COPD合并T2D患者使用ICS，可能会使T2D病情进展和恶化，剂量越高风险越大。
然而，由于既往研究没有很好控制重要混杂因素，或存在随访时间过短等局限性，COPD患者长期使用ICS是否与罹患T2D风险增加相关，尚不清楚。
发表在《Diabetes Obes Metab》的该项研究，旨在确定COPD患者前一年中，ICS累积剂量与T2D发生风险的关系。
从丹麦卫生数据库中提取2010年1月1日～2017年12月31日的COPD患者数据，进行了一项全国性观察性队列研究。
随访患者7年，直至死亡或诊断T2D。使用倾向评分匹配Cox模型和调整的Cox比例风险模型（按体重指数[BMI]分层），估计新发T2D的风险比（HR）。
共纳入50148例COPD患者，其中3566例（7.1%）患有T2D。在进入研究的前一年，35368例患者（70.5%）使用了ICS。
倾向评分匹配Cox模型（N = 33466）显示，与未使用ICS相比，ICS使用者的T2D风险增加，且随着ICS累积剂量的增加而增加（低剂量：HR 1.076，置信区间[CI] 1.075～1.077，P＜0.0001；中等剂量：HR 1.106，CI 1.105～1.108，P＜0.0001；高剂量：HR 1.150，CI 1.148～1.151，P＜0.0001）。
调整后Cox分析的结果，在整个研究人群中得到了证实，但仅适用于BMI＜30 kg/m2的患者。
由此，作者认为，在COPD患者中，ICS使用会增加T2D的发病风险，且呈中度的剂量依赖性增加。
OCS与高血糖症和胰岛素抵抗有关，尤其大剂量使用时。因此，不难猜测ICS也可能导致高血糖症，尤其是在大剂量下。
因此，上述研究证实，COPD患者使用ICS会增加T2D风险，且ICS累积剂量与T2D风险存在剂量-反应关系，不足为奇。但是，这一结论仅适用于BMI＜30 kg/m2的患者。
对于BMI≥30 kg/m2的这一小部分亚组患者，ICS似乎与适度降低T2D风险相关。这意味着存在适应症的反向混杂，临床医生更倾向给肥胖患者开ICS。
不过，不幸中的万幸是，研究人员发现，与使用OCS增加T2D风险相比，ICS的这一风险增加幅度很小，完全是小巫见大巫了！
（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Diabetes Obes Metab. 2020 Aug;22(8):1348-1356.
Use of inhaled corticosteroids and the risk of developing type 2 diabetes in patients with chronic obstructive pulmonary disease
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32239604