不同他汀用于缺血性卒中或TIA的二级预防 效果不相上下？
卒中是工业化国家第二大最常见死亡原因。尽管短暂性脑缺血发作（TIA）貌似当时没有对身体没有留下明显损害，但事后患者的缺血性事件风险却升高，尤其在症状缓解后的几天或几周内。所以，急性事件发生后及时开展针对性的预防策略，很有必要。本研究考察了各类他汀用于卒中或TIA二级预防的效果及不良事件，结果于2019年3月发表于《BMC Med》上。
平均而言，初次卒中或TIA后，未来缺血性卒中的年风险在3~5%，后续心肌梗死和血管原因的死亡风险也升高。由于急性事件发生后早期缺血性卒中的风险较高，及时开展针对性的预防策略至关重要。
从历史上看，他汀对心血管疾病的预防作用，一直被医疗界和科学界广泛认可。2013年ACC/AHA指南推荐他汀用于降低后续的卒中和心血管事件风险，如果缺血性卒中或TIA是因动脉粥样硬化引起。与他汀治疗相关的可能不良事件有肌病和出血性卒中。
尽管现如今他汀类药物被广泛使用，但不同他汀药物间的相对安全性和有效性，尚未确定。事实上，没有研究直接对这些疗法的有效性进行头对头比较，也没有对特定他汀、剂量（低、中、高）和针对疾病（所有缺血性卒中和TIA、或仅非心源性血栓、或仅高LDL胆固醇）进行明确定义。准确了解不同他汀类药物的有效性和安全性，以便在个人和公共卫生水平上做出更恰当的药物选择，很有必要。
在这项系统评价和网络meta分析中，研究者比较了各种他汀的获益和危害，希望能为缺血性卒中患者使用他汀进行二级预防提供总结性证据。
研究者检索了Medline、Embase和CENTRAL中评估缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者使用他汀的随机对照试验（RCT），检索日期截止到2017年7月。两名研究者提取数据并评估偏倚风险。
研究者进行了配对Meta分析和试验序贯分析，来比较他汀vs安慰剂/非他汀。使用频率随机效应模型网络Meta分析，通过间接证据对各种他汀进行比较。使用GRADE评估证据的总体准确性。首要结局为全因死亡率和所有卒中。次要结局为不同类型的卒中、心血管事件和不良事件。
共鉴别出9项试验（10741名患者）。未发现头对头RCT。中位随访期为2.5年。
结果表明，他汀似乎并没有改变所有卒中和全因死亡率结局，但其与缺血性卒中（比值比[OR]，0.81[95% CI，0.70~0.93]；绝对风险差[ARD]，-1.6%[95% CI，-2.6~-0.6%]）、缺血性卒中或TIA（OR，0.75[95% CI，0.64~0.87]；ARD，-4.2%[95% CI，-6.2~-2.1]）和心血管事件（0.75[95% CI，0.69~0.83]；ARD，-5.4%[95% CI，-6.8~-3.6]）风险降低相关，且横纹肌溶解症、肌痛或肌酸激酶没有升高。
不同类别他汀的比较中，中至高质量证据表明，药品之间的差异为中度，高剂量与最大获益相关（如阿托伐他汀80mg/日和辛伐他汀40mg/日）。
试验序贯分析排除了随机误差作为缺血性卒中和心血管事件结局的原因。排除胆固醇水平快速降低预防卒中（SPARCL）试验后，出血性卒中风险增加的证据仍旧敏感。
这些证据强烈表明，他汀与缺血性卒中和心血管事件绝对风险降低相关。不同他汀的治疗效果差异为中度，显示出潜在的治疗等效性。
此项网络meta分析的结果是迄今为止最全面的数据证据，为他汀用于既往卒中或TIA的成年患者提供了最佳实践策略。他汀能降低既往卒中或TIA患者的复发性缺血性卒中和其它心血管事件风险，不良事件风险很小。
考虑到该方法的潜在局限性、患者卒中复发风险的复杂性以及剂量或治疗方案选择产生的不确定性，不能排除他汀类药物之间存在潜在效果差异的可能性。研究者希望这些结果对患者及临床医生的共同决策有所帮助。
（选题审校：张琪 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：BMC Med. 2019 Mar 26;17(1):67
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30914063