3种强化降脂策略大PK 进一步强化他汀完胜联合非他汀类降脂药
他汀降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）是减少心血管疾病风险的基石治疗。已经证实，高强度降脂优于标准降脂。但是，高强度降脂策略有3种，哪种有更多临床获益，这个问题尚未阐明。2019年8月，发表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》的一项RCTs的系统评价和Meta分析，针对该问题进行了探讨。
他汀降脂治疗（LLT）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的基本二级预防策略。既往一些研究显示，在ASCVD患者中，与中等强度他汀相比，高强度他汀治疗能显著降低心血管事件。
最近，IMPROVE-IT研究、FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究结果显示，在中等或高强度他汀类治疗的基础上联合非他汀类降脂药，即依折麦布及PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂依洛尤单抗和alirocumab，能显著降低心血管事件。
截至目前，在标准他汀治疗的基础上，有3种进一步强化LDL-C降低策略可供选择，即进一步强化他汀治疗、联合依折麦布或PCSK9抑制剂。然而，在他汀类药物的基础上加用非他汀类降脂药物与进一步强化他汀，降低心血管事件发生风险的程度是否相同，特别是在LDL-C水平绝对降低相同的情况下，还没有得到很好的阐明。
发表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》的该项系统评价和Meta分析，比较了3种高强度LDL-C降低策略在降低心血管事件方面的有效性。
该系统评价和Meta分析，纳入了比较高强度vs低强度LLT对ASCVD高风险患者临床结局影响的RCTs。
共纳入了23项研究，包括133037名患者（高强度LLT：67691人，低强度LLT：65346人）。
研究人员对3种类型高强度vs低强度LLT进行了评估，包括：高强度他汀vs低强度他汀（57672人）、依折麦布+他汀治疗vs仅他汀（20688人）、PCSK9抑制剂+他汀vs仅他汀（54677人）。
结果显示，在整个研究人群中，高强度LLT组严重不良心血管事件（MACE；相当于冠心病、非致命性心肌梗死、卒中或冠脉血运重建的复合结局）的几率显著低于低强度LLT组（OR，0.84；95% CI，0.79～0.88；P＜0.001）。
对于3种类型高强度LLT策略，与依折麦布+他汀相比，高强度他汀和PCSK9抑制剂+他汀组MACE几率降低的相对数值更大（高强度他汀治疗：OR，0.83；0.76～0.90；P＜0.001；依折麦布：OR，0.90；0.85～0.96；P＜0.001；PCSK9抑制剂：OR，0.81；0.73＜0.90；P＜0.001）。
LDL-C每降低20mg/dL，3种类型高强度LLT MACE降低的几率也不尽相同（高强度他汀治疗：17.4%；依折麦布：11.0%；PCSK9抑制剂：6.6%）。
因此，本Meta分析结果显示，与低强度LLT相比，高强度LLT与整体研究人群MACE几率降低更多相关。3种类型高强度LLT策略，均是如此。但是，3种高强度LLT策略总体MACE降低的几率，LDL-C每降低20mg/dL MACE降低的几率，不尽相同。
目前，他汀仍是降低LDL-C的主力军。最新的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南推荐，ASCVD患者起始治疗应使用中高强度他汀类药物，若血脂仍未达标，可选择非他汀类药物如PCSK9抑制剂。
上述研究证实，与低强度LLT相比，3种高强度LLT在降低MACE几率上都更具优势。然而，3种LLT强化策略降低MACE的情况又不相同：（1）高强度他汀策略和联合PCSK9抑制剂策略，优于联合依折麦布策略；（2）LDL-C每降低20mg/dL，高强度他汀策略和联合依折麦布策略，优于联合PCSK9抑制剂策略。
鉴于长期安全性好和成本较低，研究人员建议将进一步强化他汀治疗作为多数ASCVD患者的一线LLT强化治疗，将PCSK9抑制剂作为选择出的高风险患者的二线策略，如此成本效果平衡的可能性更大。
总之，强化降脂优于标准降脂，3种强化降脂策略，进一步强化他汀成本低获益大。
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参开资料：Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Aug;12(8):e005460.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31412729