韧带平衡技术之内翻膝

第一步：交叉韧带保留（CR）或后稳定型（PS）膝关节

首先要确定保留或牺牲后交叉韧带(PCL)。PCL是后内侧结构，则对于下肢内翻畸形患者，PCL可能是收紧的。当PCL保留为CR关节置换术时，必须对其进行评估和平衡。

PCL可从股骨髁间切迹或胫骨止点松解。PCL支撑屈曲间隙。因此，PCL会产生比伸直间隙更大的屈曲间隙，建议增加股骨远端截骨，以帮助平衡间隙。

当采用PS TKA牺牲PCL时，更少的内侧软组织松解通常能提供更好的平衡，建议在严重膝内翻时使用PS TKA，以简化手术过程。

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第二步：骨赘去除

胫骨平台内侧和股骨内侧髁存在的骨赘，对内侧软组织套结构有显著紧缩作用。因此，所有骨赘都应在软组织松解前清除。

骨赘去除通常足以使得轻度内翻膝表现出屈伸间隙平衡

第三步：内侧副韧带浅层

膝关节内侧的关键稳定器包括前侧和后侧结构上的内侧副韧带浅层(sMCL)，后斜韧带(POL)与半膜腱纤维融合成的后关节囊。

sMCL起于内上髁，其胫骨止点位于胫骨上部的内侧，同时影响屈(前侧纤维)和伸(后侧纤维)间隙。

骨膜下松解技术

松解sMCL胫骨止点：从鹅足肌腱止点，到胫骨上段内侧。应先轻度松解，然后重新评估屈伸间隙，以获得适当的松解量，而不会因松解量过大而导致矫形过度或不稳定。

第四步：后斜韧带（POL）

POL纤维从sMCL纤维的后上方斜向进入胫骨近端内侧阔肌的后内侧。

内翻TKA中，当膝关节仅在伸展时绷紧，POL应该是第一个松解的结构。

松解POL另一指证是，松解sMCL的后部纤维后，膝在伸展时仍保持紧绷。

POL止点在骨膜下从胫骨截骨面最内侧点松解，此松解与后方成45°角

第五步：半膜肌

半膜肌与胫骨后内侧有复杂的附着，有5个附着点。其与关节囊混合止点的后向性意味着半膜肌的松解对伸直间隙影响大于对屈曲间隙影响。

如果在松解sMCL后部纤维和POL后完全伸直时，膝仍保持紧绷，则就应考虑松解半膜肌。

对于松解方案（1.松解MCL深层；2.松解半膜肌；3.松解MCL浅层），Koh等发现实现前两个步骤后，只有6.7%的患者仍然需要松解sMCL以实现平衡，以减少过程中的不稳定风险。

采用骨膜下松解技术从胫骨近端后内侧松解止点，此步骤需判断稳定性风险。

第六步：鹅足、外侧副韧带等松解

鹅足松解术仅适用于非常严重的内翻膝关节；其松解对伸直影响大于对屈曲影响。

如果完全松解内侧结构后，不平衡仍然存在且内侧间隙紧绷，可考虑适当松解外侧副韧带(LCL)来纠正不平衡。

其它内翻膝韧带平衡技术

参考文献

  • Matsuda S，Lustig, Sébastien, Willem V D M . Soft Tissue Balancing in Total Knee Arthroplasty[M]. Springer Berlin Heidelberg, 2017.

  • Whiteside LA. Ligament balancing in total knee arthroplasty: an instructional manu-al. New York: Springer, 2004.

  • Insall JN. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone, 1984.

  • Chapman MW. Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

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