各型肺结核有什么影像特点？这一份诊断与鉴别要点请收好！

肺结核是是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎。由结核分枝杆菌侵入人体所致的初发或继发性感染，是一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中 80% 发生在肺部。肺结核呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；全身症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。妇女有月经失调或闭经。不同的免疫状态、基础病的有无，其临床表现各不相同，部分患者往往无明显不适，体检偶然发现。

肺结核分类：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核及结核性胸膜炎。

1：原发性肺结核：为初次感染结核菌所致的结核病，最常见于儿童，少数可见于青年；分为原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征：原发灶 、结核性淋巴管炎 、肺门或纵隔肿大淋巴结，构成哑铃状改变；原发灶很快吸收后，仅见到肺门淋巴结肿大。如下图（图片来源于网络）

2：血行播散性肺结核：急性血播即急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血播

急性粟粒性肺结核是由于大量的 TB 杆菌一次侵入机体，沿血行（血液循环）进入肺内而形成，肺内表现为许多大小一致的粟粒状致密阴影，直径均在 1～2 mm，多呈圆形、椭圆型，边界清晰。影像表现：平片密集粟粒阴影往往遮掩肺纹理，粟粒结节表现三均匀：大小均匀、（上中下）分布均匀；密度均匀，如图 1 平片及 CT 图 2 表现；亚急性慢性血行播散结核，亚急性血行播散型肺结核是结核分枝杆菌   一次或反复多次进入血液循环, 造成肺部病变，其病变比较弥漫，大小、分布及 密度不均（如图 3）。代表粟粒性肺结核由间质到肺实质的演变过程 (图 4-6)。

3：继发性肺结核：初次感染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发），如图 7-9，16 年原有病灶虽然有钙化，但 2020 年 11 月又复发。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染），多为慢性改变，影像表现多样，多时相、多性质及多来源病灶并存。有气道、血道来源，性质有增值、渗出。发病部位多位于上叶尖后段及下叶背段。呈斑片渗出和实变   、斑点及结节样增值   、结核球、 空洞性病灶、 支气管播散灶（『树芽征』） 、纤维索条及硬结钙化。

a-c 为 3 个不同病人，病灶以增值为主，位于上叶尖后段，图 d 和 e 是 C 图病人的 CT 像，纵隔窗可见斑片实变影；f、g 为下叶背段结核球，特点是周围有卫星灶。

图 h、i、j 为同一病人不同层面，表现病灶的多灶性、多态性，有斑片、空洞及微结节。

结核还有「星系征」或「烟花征」表现 。图 k 至 n，同一病人不同层面，右上叶星系样征，图 m、n 为早期渗出表现为微小磨玻璃结节。

图 o-p-q 即结核的「烟花征」，为在 CT 上表现为肺内多发小叶中央结节局限性簇状聚集，以细支气管为中心，形态特征似烟花在空中散开。

结核的空洞多样，类圆形、不规则形及裂隙样，壁一般较光滑；图 r-s 为同一病人不同形态的空洞。

结核空洞内坏死物质为凝固性坏死，未排出之前 CT 值比水高，排出后引入空气，呈气体密度；空洞形态多为裂隙样、类圆形、不规则形，空洞偏向肺门侧为多，即沿着引流支气管的方向。空洞代表坏死物经引流支气管排出，并引进气体，一般无气液体平面，有液平面往往合并细菌感染。图 u-v，左肺下叶空洞结核，可见引流支气管，引流支气管壁增厚；图 w-x，右肺下叶空洞，并可见液气平面，左肺可见播散灶。

图（1）至图（6）右肺上叶结核空洞 2010 至 2016 年的变化，洞壁光滑，周围可见粗大毛刺，空洞最后缩小、闭合。

干酪性肺炎表现为在大片实变影中，如虫蚀样的无壁的半透光影，为干酪样坏死，如图（7）；结核也是「千面」，能模仿肺内任何一种性质的病灶，如图（8）（9）似「骷髅征」，但这种征象并非结核所特有。

肺结核空洞与肺脓肿空洞鉴别点是 ，肺脓肿空洞急性期周围可见实变或磨玻璃密度，周围无卫星灶，如图（10）（11）（10a），（10a）为抗炎后脓肿明显吸收变小；常常出现液气平面，多房相通，如图（12）（13）。

另外结核的多发空洞尚需与肉芽肿性多血管炎（GPA) 如图（14、15）、ABPA（  图 16、17）及毛霉菌病（18、19）等鉴别，GPA 为系统性疾病，常多系统受累，比如鼻窦炎、中耳炎、肺实质病变、蛋白尿、血尿等多脏器病变。影像上累及小血管、中血管，以肉芽肿病变为特点等坏死性血管炎，其部位无规律，常为中央型空洞，空洞可薄可厚，无引流支气管影；变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）一般发生在哮喘激素依赖性的病人，胸部 CT 表现有游走性的肺部斑片浸润影、均匀实变影、支气管壁增厚，中心型支气管扩张为其特征；毛霉菌：双肺多发结节、实变、斑片及索条影，边缘清晰/模糊，结节大小不等，双肺上叶多个空洞形成洞内可见菌球征；一般发生在恶性肿瘤、粒细胞缺乏、糖尿病（酮症）、器官移植等病人。单发空洞需要与肺癌空洞鉴别，癌性空洞壁多厚薄不均，有壁结节，增强后洞壁不同程度强化。如图（20)，同侧肺门及纵隔可见肿大淋巴结影，而结核洞壁无强化，或呈轻度薄环样强化。

4：气管及支气管结核：如下图 ：女 17 岁，反复咳嗽，按肺炎治疗不好转，左图是 3 月 30 日 右图是 6 月 1 日，后经支气管镜证实为肺结核，非典型部位肺结核。本病例实属支气管及肺内结核灶并存。

5 结核胸膜炎：分干性胸膜炎和湿性胸膜炎；干性胸膜炎影像可无阳性发现，可表现胸膜及胸壁软组织增厚；湿性胸膜炎表现为胸腔积液，影像不能判定胸腔积液的性质，结核性胸膜炎诊断主要依靠细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫学及综合性诊断策略来实现，且与恶性胸膜疾病及其他感染性胸膜疾病鉴别诊断困难。有胸膜炎，肺内不一定都有病变。如下图: 左侧图表现为单纯性胸腔积液，呈外高内低低弧型致密影；右侧两幅同一病人，为胸膜结核，正位片显示无法区分是肺内还是肺外病变，CT 显示胸膜增厚明显，同侧胸壁软组织增厚。

表现为孤立的肺结节的结核性肉芽肿，需与周围型肺癌鉴别。如下图，左肺上叶孤立不规则实性结节，边缘有毛刺，手术证实为结核球。注意细节 首幅图像，卫星灶的认证及病灶增强与否，都是鉴别的重点。

如下左侧两幅图是结核性肉芽肿，（手术病理证实），周围无卫星灶；右侧两幅图是周围型肺癌，胸椎已有转移。

如下图：两例都是肺癌的病人，前 3 幅图像显示左肺上叶结节灶，1 年半时间结节明显增大；后 3 幅图显示结核好发部位结节，容易误诊结核，注意兔耳征及胸膜凹陷在鉴别结核与肺癌结节的意义，头 CT 显示脑转移。

总之，简单一句话，肺结核的 CT 特点：

三多三少：多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

根据结核典型的部位、形态 、分布、临床表现及相关实验室检查，并不难做出诊断。对不典型结核，单发结节及肿块、  急性及亚急性慢性血行播散性肺结核等弥漫性病变，需要鉴别等疾病很多，也很难，比如肿块样病变与肺癌、淋巴瘤、隐球菌等鉴别；  弥漫性病变需与巨细胞病毒性肺炎（CMV), 间质性肺结核与结节病鉴别；还有血管炎、NTM(非结核分支杆菌病）、尘肺及曲霉菌病等，需要临床各科 MDT 等综合诊断，甚至取得病理性结果，才能做出明确诊断。

作者 | 赵智义

内容策划 | 小雪球、彭龙