男性骨质疏松症：您不能忽视的几个事实——2020年中国《男性骨质疏松症诊疗指南》解读
关键信息：
1. 在65岁以上人群中，男性骨质疏松症患病率高达10%。骨松性骨折后，男性的死亡率高于女性。
2. 男性的骨质疏松症诊断标准与女性类似，除了基于DXA的骨密度T值≤-2.5SD诊断外，脆性骨折也是骨质疏松症的诊断标准。
3. 继发性骨质疏松症占男性骨质疏松症比例高，鉴别诊断是临床诊断的重要环节。
4. 采纳健康的生活方式，充足的钙和维生素D摄入以及合理的骨质疏松症治疗药物是男性骨质疏松症治疗中三个必不可少的部分。
5. 男性骨质疏松症需要长期治疗，定期监测骨密度与骨转换指标，根据患者骨折风险决定疗程。
一、男性骨质疏松症究竟有多大的危害？
很多人认为骨质疏松症是女性“专利”，然而真实情况是这种疾病在男性中也非常普遍。据2018年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会与中国疾病预防控制中心共同发布的流行病学调查数据显示：50岁以上男性骨质疏松症的患病率达6.0%，而65岁以上则高达10.7%。骨量减少的患者在50岁以上男性高达近50%。
骨质疏松症造成的直接后果就是骨折风险的增加。常见骨质疏松性的骨折部位包括髋部、脊柱等部位。骨折影响着机体的运动能力，会造成机体残疾甚至死亡。近年来男性的髋部骨折和椎体骨折发生率都在不断增加。例如北京的流行病学调查显示，男性髋部骨折发生率由1988年-1992年的97/10万上升到了2002-2006年间的129/10万；而上海的数据显示骨质疏松性椎体压缩性骨折在60岁以上男性患病率则高达近20%。骨折后，男性的死亡率高于女性，其中髋部骨折更为明显，死亡率是女性的2~3倍。所以骨质疏松症引发骨折的严重后果，对男性的影响更加显著。
骨质疏松症本身起病隐匿，再加上医师和公众的忽视，男性骨质疏松症更是常被忽视。目前50岁以上人群中，男性骨密度检查率仅3.2%。知晓率，诊断率、治疗率和治疗的依从性都亟待提高。
二、男性骨质疏松症的特点与女性相比有何差异？
无论是骨量还是骨结构，受两性发育的影响，男性和女性存在着较大差异。在不同部位的峰值骨量以及达到峰值骨量的时间各有早晚。随着增龄的影响，骨量的丢失在皮质骨和松质骨部位，男女也存在着很大差别。例如女性在绝经后早期就会有皮质骨的大量丢失，而男性皮质骨丢失速率加快则主要发生在70-75岁以后。松质骨丢失，女性主要表现为骨小梁的断裂和小梁丢失，而男性主要表现为骨小梁的变薄。性激素对于骨量的维持有重要影响。女性绝经后雌激素水平下降，加速了骨转换速率；男性除了受睾酮、双氢睾酮的影响，同样受到雌二醇的影响（雄性激素可以通过芳香化酶转化为雌激素，从而调节骨转换）。性腺功能的减退对于女性和男性骨骼健康都有重要影响。此外男性骨质疏松症很多是继发于其他疾病，这也给诊断和治疗带来了难度。
三、有哪些危险因素提示男性骨质疏松症？
与女性相似，男性的骨质疏松症受遗传因素影响和环境因素的影响。黄种人本身是骨质疏松症高发人群。父母有髋部脆性骨折病史、既往有脆性骨折史、高龄、不健康的生活方式（酗酒，吸烟，缺乏运动）、低体重等均是危险因素。影响骨代谢的疾病，例如性腺功能减退、甲状旁腺功能亢进，甲亢/甲减等均可能继发骨质疏松症。影响骨代谢的药物，包括抗雄激素药物，也可能造成不利影响。这些病史情况都提示男性患者可能存在骨质疏松症，需要进一步评估以明确诊断。
四、男性骨质疏松症如何诊断？
目前的骨质疏松症诊断有两个方面，一是基于脆性骨折的诊断，另一个是基于骨密度的诊断。“脆性骨折”这一诊断标准经常被忽视。脆性骨折是指轻微暴力就导致的骨折，这个“轻微暴力”参照的是从站立高度跌倒的暴力大小。发生了脆性骨折，无论骨密度结果如何，都可以诊断骨质疏松症。可通过骨折病史，影像学检查来判断骨折（包括X线、CT和磁共振）。例如椎体骨折可以通过胸腰椎侧位X片检查确诊，通过Genant半定量测量还可以进一步提高X线诊断椎体骨折的准确性。基于骨密度的测定（DXA，双能X线吸收仪）是临床最常用的诊断方法。可以选择腰椎1-4椎体和股骨近端测量，如果前述部位不能检查，还可以选择非优势侧桡骨远端1/3处测定。本次指南优先推荐的是髋部测量，可以更准确预测髋部骨折风险，避免了腰椎退行性病变造成骨密度假性增高的情况。
需要注意的是：男性骨质疏松症中约40%患者属于继发性骨质疏松症，需要仔细鉴别。详细的病史搜集（包括生活习惯，影响骨代谢的药物使用情况）、体格检查必不可少。可以根据病情和常规的实验室检查结果，进一步安排检测项目。例如合并性腺功能低下患者应进行性激素相关检测（睾酮、游离睾酮、SHBG和GnRH）。合并贫血患者需要进行血清蛋白电泳、κ链和λ链检测，甚至骨髓穿刺检查。明确原发的疾病，控制原发疾病，才能从根本上治疗继发性骨质疏松症。
五、男性骨质疏松症治疗有哪些内容？
骨质疏松症的治疗包括三个重要部分：健康的生活方式、充足的钙及维生素D摄入和抗骨质疏松症的药物治疗。无论男性骨质疏松症还是绝经后骨质疏松症，这三个部分都是治疗的基本内容。
调整生活方式包括摄入均衡膳食，规律运动，限制烟酒的摄入，去除不良的生活习惯。提供给机体的各类营养素要全面足量，才能充分满足人体需求。规律的抗阻力运动和负重锻炼，可以提高机体肌力和平衡能力，减少跌倒风险。过量烟酒摄入在男性患者中更常见，这些不良的生活习惯会造成骨流失的加速，需要戒除。另外长期过量的咖啡、碳酸饮料摄入和应用影响骨代谢的药物，也需要避免。
钙是组成骨骼的重要元素，而维生素D可以帮助肠道吸收钙，并帮助钙在骨骼沉积。充足的钙和维生素D摄入是骨健康的保障。老年人群每日的钙摄入量应达到1000mg-1200mg。通过饮食摄入不足的部分，可以额外补充。但不建议超大剂量摄入。如果已经有高钙血症和高尿钙症，需要避免使用钙补充剂，以免增加肾结石和心血管疾病的风险。骨质疏松症患者维生素D可以每日摄入800-1200IU，达到充足的维生素D水平（血清25（OH）D20-50ng/ml），以维持骨健康。
明确有骨质疏松症的患者需要使用抗骨质疏松症药物治疗。目前在我国获批男性骨质疏松症的药物包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。活性维生素D制剂、降钙素类、四烯甲萘醌可用于骨质疏松症的治疗，但说明书没有作性别界定。雄激素替代治疗可用于男性性腺功能减退患者，提供额外的骨骼益处，但不推荐用于性腺功能正常者。此外，欧美国家批准用于男性骨质疏松症治疗的药物还包括利塞膦酸钠、地舒单抗及甲状旁腺类似物。各类药物的使用需要参考相关药物说明书和指南的推荐。
对于继发性骨质疏松症的患者，积极治疗原发疾病是根本。对于特定类型的骨质疏松症，例如糖皮质激素引起的骨质疏松症，肾功能不全引起的骨质疏松症可以参考相关的治疗指南。
六、男性骨质疏松症治疗疗程是多久？如何进行监测评估？
骨质疏松症是一种慢性疾病，治疗是长期的过程。其中健康的生活方式、充足的钙及维生素D摄入应该贯穿终生。抗骨质疏松症的药物治疗，根据药物种类和患者本身骨折风险可以有不同的疗程。与其他类型的药物停药后药效消失不同，双膦酸盐类药物可以在骨骼中留存，长期用药后短暂停用药物，留存的药物仍然可以发挥药效。口服双膦酸盐治疗5年或静脉双膦酸盐治疗3年后，经过评估患者骨折风险已经降低（例如T值达到-2.5SD以上，治疗期间无骨折发生）可以考虑药物假期。如果骨折风险依然高的患者，需要继续用药5年或3年才考虑是否进行“假期”。目前关于骨质疏松症长期药物治疗和药物停用的研究证据主要来自白人绝经后女性，未来在男性患者中也可以开展相关研究。
在治疗期间需要评估骨密度、骨转换指标和治疗依从性。推荐1年监测1次骨密度变化（有快速骨丢失的情况，建议半年1次）。骨转换指标可以早期反映药物治疗状况，开始治疗的3个月后可以进行检测，以判断药物是否达到预期效果。
骨密度稳定或增加，无新发骨折或原有骨折的加重，用药后骨转换达到预期变化，可以认为治疗有效。对于疗效不佳的患者，需要仔细检查药物治疗的依从性（包括药物使用是否正确，是否坚持了药物治疗），是否为继发性骨质疏松症等。根据具体情况采用相应措施。
总 结 ：
男性骨质疏松症严重危害男性健康，需引起充分重视。希望大家共同携手，一起守护广大男性的骨骼健康！
参考文献：
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，男性骨质疏松症诊疗指南；中华内分泌代谢杂志，2020，10：817-827或中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2020，13：381-395
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