【涨知识】口服肠内营养的临床应用
临床营养尤其是肠内营养和全身多种疾病休戚相关，肠内营养支持可以改善肠道菌群，调节肠道免疫，对某些疾病如CD起到重要治疗作用，因此，营养支持正在迈向营养治疗，ONS也会越来越显示出其独特的价值。在肠道炎症疾病如CD的治疗中肠内营养尤其显示出重要治疗地位。
（浙江大学医学院附属第二医院
消化内科，杭州 310009）
肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠粘膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。口服是最理想的肠内营养给予途径，这种方式最符合生理特点，患者容易接受，依从性好。按口服肠内营养量的多少分为口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）或部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）及全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN或total enteral nutrition，TEN）两种，其中以ONS应用最为广泛。口服肠内营养能否顺利执行取决于两个条件：①该口服营养液需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者需要是可以积极配合治疗的非重症患者。近年，随着各种肠内营养液的不断改善，口服肠内营养的价值日益提高。ONS对克罗恩病（Crohn’s disease ,CD) 有营养支持治疗作用，本文做一阐述。
1.1 整蛋白型（非要素膳） 口感好，适合口服，是最常用的口服营养液，可进一步分为3种。
1.1.1 平衡型：平衡型(Balanced standard type) 按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为粉剂和液体制剂。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂，如安素(Ensure)、能全素(Nutrison)等。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂，如瑞素(Fresubin)；整蛋白型肠内营养混悬液，如能全力(TPF)。这种类型的营养液口感好，营养平衡，适合大部分患者。
1.1.2 疾病特殊型：包括糖尿病型肠内营养乳剂，如瑞代(Fresubin Diabetes)；肿瘤病型肠内营养乳剂，如瑞能(Supportan)；免疫加强型营养乳剂，如茚沛(Impact)；肺部疾病型肠内营养乳剂，如益菲佳(Pulmocare)；烧伤型肠内营养乳剂，如瑞高(Fresubin 750MCT)。
1.2. 短肽型肠内营养制剂(要素型)：这类制剂的基质为单体物质短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。该类营养液口感不如整蛋白型，因此多数难以口服摄入，但是部分产品比如百普素等相对口感有所改善，有的患者可以坚持口服摄入，也属于ONS。
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种特殊的慢性非特异性肠道炎症疾病，近年在我国呈急剧增加趋势。在CD的治疗中，肠内营养有着极其重要的地位。已经有许多文献显示肠内营养对CD的有力作用。营养支持不但可以改善患者的营养状态，提高生活质量，减少手术并发症，还可以诱导和维持CD的缓解，促进粘膜修复，改善自然病程[1]。因此，中国炎症性肠病营养支持共识[1]认为将IBD的营养支持称为“营养支持治疗”更加合适。
对于CD，肠内营养疗法较其他药物治疗有显著的优势，它没有药物的相关不良反应，特别是在长期治疗过程中，可有效地减少皮质激素的应用，对病情的预后有明显的改善[2]。2006年GUT 杂志报道了50例CD 患儿进行肠内营养治疗，该研究对这些患儿进行100%肠内营养或50%肠内营养治疗（其余50%摄入普通饮食）共6周，发现两种方法均可以明显降低疾病活动指数，改善患儿的症状和活动指数，而且前者疗效好于后者，提示肠内营养占摄入能量比例越高，其疗效越明显[3]。其他研究[4]也提示，肠内营养对CD的治疗是呈剂量效应的。
CD患者在诱导缓解治疗中常需要采用EEN，至今还不清楚EEN到底是通过管饲还是通过口服更加有效。一般口服都是每天分成3-4次服用，因此每次摄入的容量必须到达一定的体积才可以达到需求[5]。对于一些肠道功能还不很好的患者，管饲可以相对缓慢地让患者吸收营养液，而且不需要考虑口味的问题，因此如果需要长期的EEN，一般还是选择管饲[6]。
在疾病缓解或部分不能耐受鼻饲的患者，可以改用PEN，这时候ONS开始发挥重要作用。目前绝大部分研究显示要素膳和非要素膳对控制CD炎症的疗效相当，选择何种肠内营养剂常常与口味、价格等因素有关。如果肠内营养剂的口味患者容易接受，则肠内营养哪怕是EEN的实施就容易得多[6]。ONS相对价格低，如果摄入的量较多，其疗效确定。但其主要问题是ONS需要患者有一定的胃肠功能，部分重症患者耐受性相对差，长期服用患者依从性也难以保证。对成人而言，长期口服肠内营养剂依从性较差的主要原因还是口味，但是儿童和青少年相对容易做到。如何进一步提高肠内营养剂的口感，让成人CD患者也可以坚持长期服用是今后CD患者ONS配方的发展方向。
尽管ONS对CD导致的营养不良有确切的疗效，但目前关于ONS的部分内容还存在一定的争论。
3.1争论一：特殊营养素是否有特殊的疗效？ 一些特殊营养素如谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸等虽然有多项研究，虽然一般都显示该类营养素有抗炎作用，但是对手术并发症、预后等方面尚无明确改善作用，对该类特殊营养素在肿瘤的研究中也尚未得出确切疗效。
3.2争论二：营养支持还是支持治疗？ 这一直是临床营养学家关心的话题。如果ONS仅仅可以改善各种疾病导致的营养状态，那它的医疗地位只能是“营养支持”。但是，如果ONS不但可以纠正营养不良，还可以对某些疾病起到一定的治疗作用，其地位就可以提升到“营养治疗”的高度。以前，虽然很多人都意识到肠内营养的重要性，但很多都局限于其辅助作用，并未将它置于重要的位置，因此，近年来有学者认为，营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者的生存率等作用，不应再称为'营养支持(nutrition support)”而宜改称“营养治疗(nutrition therapy)”更为合适[6]。“支持”改为“治疗”虽仅是两个字的改换，但却是概念上的改变，其意义更加深远，作用更加确切，不仅是有辅助作用，而且有治疗的主导作用，更应得到重视[6]。
临床营养尤其是肠内营养和全身多种疾病休戚相关，肠内营养支持可以改善肠道菌群，调节肠道免疫，对某些疾病如CD起到重要治疗作用，因此，营养支持正在迈向营养治疗，ONS也会越来越显示出其独特的价值。在肠道炎症疾病如CD的治疗中肠内营养尤其显示出重要治疗地位。
总之，目前已经有越来越多的文献支持ONS的疗效，尤其是对各种疾病导致的营养不良的患者。对于CD，肠内营养有着特殊而重要的地位，已有研究显示其确切疗效。但是患者的依从性是需要引起重视的问题。
1.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识(2013·深圳).中华内科杂志.2013;52(12):1082-1087.
2.Rajendran N, Kumar D. Role of diet in the management of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2010;16(12):1442-1448.
3.Johnson T, Macdonald S, Hill SM,et al. Treatment of active Crohn's disease in children using partial enteral nutrition with liquid formula: a randomised controlled trial. Gut. 2006;55(3):356-361.
4.Yamamoto T, Nakahigashi M, Umegae S,et al. Enteral nutrition for the maintenance of remission in Crohn's disease: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22(1):1-8.
5.Critch J, Day AS, Otley A,et al. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54(2):298-305.
6.黎介寿. 临床营养支持的发展趋势. 肠外与肠内营养. 2010;17(1):1-4.