马老师运用水血学说治疗月经先期验案 -- 马氏妇科
董格
初诊：2016年7月20日。钱某某，28岁。因“月经先期量多5个月”就诊。
患者近5个月月经周期为15天，行经7-8天，末次月经为7月10日。平素月经量偏多，色红，近1个月经色偏暗，偶有血块，无痛经，无腰酸，无经前乳胀，白带正常，纳寐可，疲乏，腰酸，口渴，尿色黄，便秘。两颧绯红，唇绀，上肢麻木，双下肢轻度凹陷性水肿、充血、布满紫色细小血管。生育史：0-0-0-0。既往史：5岁因室间隔缺损行修补术，发现肺动脉高压5年，一直服用波生坦片每次 1片，一日2次。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，少许血性分泌物，宫颈中度糜烂，易触血，宫体前位，质地中等，正常大小，活动，无压痛，两侧附件无压痛。B超检查：子宫内膜厚度6mm，宫体13.6cm。舌稍红，苔薄白，脉细。
中医诊断：月经先期（水渍胞宫，血溢脉外）。
治则：渗水调经。
方药：生脉散合六味地黄汤加味。
太子参15g 麦门冬9g 五味子5g 熟地黄15g 山茱萸12g 山药15g 牡丹皮9g 茯苓皮30g 泽泻10g 生黄芪12g 防己10g 猪苓12g，7剂。
二诊：2016年7月29日。查HPV阴性，TCT阴性。7月23日开始间断阴道出血，少量暗红色，今未净，无腹痛。口渴及水肿减轻，精神改善，便秘。服药前经常不明原因左上肢麻木，药后明显好转。舌脉如上。
方药：生脉散合猪苓汤加味。
太子参15g 麦门冬9g 五味子5g 泽泻10g 猪苓10g 茯苓皮30g 滑石15g 阿胶（烊冲）10g 生地黄20g 牡蛎20g，7剂。
三诊：2016年8月9日。8月2日发烧至38.3℃，胃不适，伴寒颤，医院急诊予输液治疗后当天退烧，呕吐后胃不适缓解。便软，成形，难解，一周一次。尿量少，口渴不明显，近2天双下肢凹陷性水肿加重至膝下，入睡困难，易惊醒。阴道持续出血至今未净，量少，暗红色，有血块，无腹痛，腰酸。血常规（8月3日）：血小板69×109/L，中性粒细胞百分率 81%，淋巴细胞百分率 14.4%，凝血酶原时间16.1 S。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：五苓散合五皮饮加味。
泽泻10g 猪苓10g 炒白术10g 桂枝6g 茯苓30g 大腹皮10g 陈皮9g 桑白皮10g 荆芥炭10g 仙鹤草20g 阿胶（烊冲）10g，4剂。
四诊：2016年8月13日。经水已少，下肢水肿减轻，便秘。
方药：中药守上方加鲜冬瓜皮50g、白茅根20g，5剂。
五诊：2016年8月20日。经净3天，下肢水肿消退，便秘服用日本产药物后日解一次，便软，不成形，不服用不解大便。现无口渴。
方药：中药守上方，去荆芥炭、仙鹤草、白茅根，加生黄芪15g，7剂。
六诊：2016年8月29日。月经8月24日来潮，量中等，色暗红，今量未明显减少，8月26日发烧一天，最高至39℃，未服用退烧药物，现热退无不适。下肢无水肿，充血减退。舌稍红，苔薄白，脉细。
方药：猪苓汤加味。
猪苓10g 茯苓10g 泽泻10g 滑石15g 龟板胶（烊冲）10g 旱莲草20g 白茅根20g 鲜冬瓜皮50g，4剂。
七诊：2016年9月2日。昨起经量开始减少，使用护垫，咖啡色，双下肢浮肿，尿少。
方药：中药守8月13日方，白茅根加至30g，加石韦15g，5剂。
八诊：2016年9月9日。月经8月24日-9月2日。9月5日开始阴道少量出血，暗红色，倦怠，双下肢浮肿未退。
方药：调经升阳除湿汤加味。
生黄芪15g 炒苍术9g 羌活5g 防风10g 藁本9g 升麻5g 柴胡5g 独活5g 蔓荆子10g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草30g 玉米须30 鲜冬瓜皮50g，5剂。
九诊：2016年9月22日。9月5日阴道出血至今未净，9月14日-9月15日，2天干净其余时间均有少量（超过护垫量）出血，今有极少暗红色出血。双下肢浮肿未退。自觉全身酸痛，体温36.1℃，怕风，四肢不温，昨有喷嚏，轻微鼻塞，胃胀，纳呆，食欲差，大便2天一次，正常，尿少。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：胶艾汤加味。
熟地黄15g 炒白芍10g 当归6g 川芎6g 阿胶（烊冲）10g 艾叶6g 炙甘草6g 荆芥10g 防风10g 香附炭10g，5剂。
十诊：2016年9月27日。9月24日阴道出血净，全身酸痛除，食欲好转。双下肢浮肿较前稍减轻。易疲劳，走路后觉气短伴脊部酸痛，吃饭中途需休息，左手麻木，小便少。
方药：春泽汤加味。
猪苓10g 泽泻10g 炒白术10g 茯苓30g 桂枝6g 党参15g 薏仁米30g 赤小豆30g 鲜冬瓜皮50g 生黄芪50g 车前子10g 大腹皮10g，14剂。
十一诊：2016年10月14日。月经10月12日来潮，量中等，小腹坠胀，今量少，色暗，双下肢轻微浮肿，尿量明显增加，疲劳稍减轻，便秘，左胸前偶有闷痛伴双上肢麻木。舌稍红，苔薄白，脉细。
方药：北沙参20g 石斛10g 天门冬15g 麦门冬10g 五味子5g 石韦12g 旱莲草30g 龟甲胶（烊冲）10g 女贞子10g 白茅根15g 生地黄15g 桑叶15g，7剂。
十二诊：2016年10月26日。月经10月12日-10月17日。双下肢轻微水肿，尿量稍增加，1天2次。偶有肩背部胀痛，双上肢麻木，头部重胀，便秘，1周3次，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：参苓白术散加味。
党参15g 茯苓30g 炙甘草6g 生山药30g 生扁豆15g 生白术30g 砂仁（杵冲）5g 生薏苡仁20g 桔梗3g 陈皮9g 大腹皮10g 桑白皮10g 鲜冬瓜皮50g，7剂。
十三诊：2016年11月3日。月经10月12日来潮。自诉昨日阴道出血如月经量，无腹痛，下空感，倦怠。大便正常。舌稍红，苔薄白，脉细。
方药：北沙参15g 生地黄10g 生白芍10g 麦门冬10g 天门冬10g 益母草10g 紫草10g 升麻10g 炒栀子10g，7剂。
十四诊：2016年11月15日。量中。双下肢水肿，尿量中等，近一周倦怠，便秘。
方药：五苓散合五皮饮加味。
猪苓10 泽泻10 炒白术10 茯苓10 桂枝6 茯苓30 大腹皮15 陈皮12 桑白皮10 鲜冬瓜皮50g 薏仁米30g，7剂。
十五诊：2016年11月28日。月经11月1日-11月7日。经量正常，倦怠，下肢水肿消退，颧部肤色正常，口唇红润，无上肢麻木。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：中药守上方加益母草30g，7剂。
按语：汉代张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治第十四》称：“问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”其言，表面上停留在谈论闭经与水肿两种疾病之间的先后发病关系，以及预后与治法，实质是提出中医一个鲜为人重视与研究的水血学说的开端。
水病治水，血病治血，这是普通疾病的治法理念。妇科领域的水血学说本乎《血证论》卷三所云：“汗者，阳分之水；血者，阴分之液。阴与阳原无间隔，血与水本不相离。故汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血，热结膀胱则下血，是水病而不离乎血者也。吐血咳血，必兼痰饮，血虚则口渴而津液不生，失血家往往水肿。淤血化水，亦发为肿，是血病而不离乎水者也。……观桃仁承气破血结，而即治小便不利，皆是治水，即以治血。治血即以治水。”故水病应该同时治血，血病应该同时治水；治水亦即治血，治血亦即治水。
本例患者月经先期且量多，不止血而利水，似悖常理，因通利常使经水增多。然而依据患者有肺动脉高压病史，且二颊色红，唇绀，上肢麻木，双下肢轻度凹陷性水肿、充血、色紫，可以推断由水渍胞宫，胞脉损伤致水血俱下；便难、尿少、口渴，系失血伤津所致。故先利水湿，修复胞脉，后经血自止。其中使用冬瓜皮一药以增强利水消肿的效果；《本草备要》说：“冬瓜日食常物，于诸瓜中尤觉宜人”，“消水肿，冬瓜任吃效”。患者有肺动脉高压，在使用利水药物时，常投鼠忌器，有加重心脏负担之虑。利水消肿的药物颇多，《药性切用》说：冬瓜皮“行皮间水湿，善消肤肿”。其性最为平淡无碍。故在此处使用冬瓜皮最为适宜。