根尘不偶老师讲《四圣心源》痰浊（30）
今天继续学习《四圣心源》，上次跟大家讲到古今环境的变化和体质的差异，主要是讲，现在人痰浊体质比较多见，会影响到很多疾病的表现，会影响到我们的治疗方案。从今天开始讲《四圣心源》具体的疾病。从第五卷开始，五六七卷讲杂病，就是内科杂病。黄元御在安排疾病顺序的时候有点乱。那么他并不是说按脏腑归类呀，表里分类呀，去排列。好象是没有什么规律。实际上，他这样排列，有他的目的与用意。清朝那个时代，正是温病派比较盛行的时代，很多大夫用药都偏于寒凉。药一凉，寒凉过了时，容易伤中阳，中阳一伤，往往会出现一些中气败了的疾病。所以中气一败，很多病就很难治，其中表现比较多，当时社会出现这种情况比较多的疾病，他讲的鼓胀呀，消渴呀，噎膈呀。在当时，这些疾病是比较重的，很难救治的重症疾病。它的根源来源于中气已败，中气已败的原因很多情况是因为庸医误药、误治，所以黄元御一上来先讲这些，他包含了纠正时弊，纠偏呀。
当时社会，医学这种偏颇，他希望通过自己的书，能够起到拨乱反正、纠正时弊的一个作用。这就是他安排杂病的时候，一上来就讲鼓胀呀，后面跟着讲噎膈呀，反胃呀，消渴呀，他讲的这些，都是中虚、气败难以救治的一些重病。从这一节，我们也可以看到，黄元御的苦口婆心，心里对老百姓非常痛心，但是感觉一个人难以扭转大局，只能依靠自己写书希望能够对这个当时医学、时局、大夫治病习惯能够有所转变，抱着这样一个目的，就如救急、救火一样。所以我们学习《四圣心源》的时候，虽然，我们现在来看，他杂病顺序安排得有点乱，我们讲的时候，也不会按他的顺序去讲，这样安排的目的其实是体现了黄元御老先生的大慈大悲一片苦心。就跟孙思邈在《千金方》里面，他首先写的是妇儿篇，妇女、儿童是天下万民之本呀。没有孩子就没有未来，没有女姓，就没有我们人类的传承，所以，为什么孙思邈也是大医，他们都是把自己的心血真正放在老百姓身上。黄元御虽然在书中遣词用句比较偏执，比较孤傲，但他这种为民谋福，一心为老百姓谋福利，驱除病痛的善心，这种善念，其实是在字里行间，每个章节都能会体现出来。我们在学一本书的时候就是在学一个人，要把作者的拳拳之心也能体会出来。
那我们今天讲什么呢？从疾病根源上来讲，对疾病的分类，从《内经》阐述来讲，由表到里，分成很多层次，就所谓有外感，有内伤。实际上，疾病由表入里不同的层面，肌表的是外感病，经络的可能是肢体病，再就是里脏腑的，骨髓的，疾病层面不同，表现不一样。但是它们的根源都是五脏，人体生命的核心是五脏，那么疾病的根源也在于五脏。五脏从一气周流的角度，就是土枢四象，而中土就是根源里面的核心呀。所以，我们今天晚上讲四小节，第五卷的痰饮根源和咳嗽根源，然后，再讲第七卷，最后两小节的伤风根源和齁喘根源。这是我们今天晚上要讲的内容，把它们放到一块来讲。
首先讲这个痰饮根源。实际上，我们知道人体所有病的根源都来源于五脏。内因为根本，外因是条件。五脏里面的中土就是中土生湿气，湿气最容易转变为痰饮。所以，首先讲痰饮根源，这是疾病的源头。绝大部分疾病都是源于水寒土湿，用黄元御的话来讲，这是千真万确。上一次讲过，现代人大多数多痰浊，黄元御里面讲的是痰饮，痰浊与痰饮还是有一点区别。痰饮是湿气变化表现为不同的状态，流动为饮，凝聚为痰。虽然，痰饮也是比较胶着留滞，难以祛掉。但是相对来讲，这个痰饮主要还是气郁，阳虚，气不能运。湿气停聚为痰，停聚之后，又导致气郁，这种痰饮，它就是单纯的，相对简单地表现为痰湿停留这种症状，跟我们现代讲的痰浊不大一样。痰浊相当于痰饮加上浊气，痰饮相当于湿气凝瘀状态，比较偏阴，偏凉，偏于凝滞的这么一个状态。而浊气是秽浊不净，不清透，粘滞性更强，气的流通性更差。如果打一个简单的比喻，这个痰饮你可以理解成下雨之后，道路比较泥泞，如农村的土路，它很粘，把鞋都粘下来，走不动，不好走。但是它无非就是粘一些，还是比较干净的。泥土嘛，水嘛，不算脏。而这个痰浊呢，好比是特别脏的垃圾场下了一场雨，不光是粘着你走不动，连气都喘不过来，特别地污浊。所以，这个痰浊在气分层面上瘀滞非常重，痰饮呢，虽然它比较粘着，但是它在气分的层面还是比较好的，气还是比较清透的，还是容易流通的。你只要用上去痰浊的药，气分还是自己能动。所以，痰饮比较好去，痰饮在气的层面没有一个浊象，所以，它容易流通。而痰浊呢，它有一股浊气在里面，秽浊之气。它在整个气里面不动了一样，很难流通，所以，这个时候单纯用化痰的药，它都很难祛掉，因为它流通不了呀，所以一定要用上化浊气，流通气机的药。这时候，才能够主痰化开之后能流通出去，所以痰浊相比痰饮更难治疗，更难祛些，治疗上相对更麻烦一些。
所以我们现在临床上痰浊比痰饮要多，但是，痰浊里面一定还有痰饮。从痰饮这个角度来讲，它们还是有很多的相同之处，在痰饮的根源里面，黄元御有这么一句话，痰饮根源里第二段，最后一行：盖痰饮伏留，腐败壅阻，碍气血环周之路，格精神交济之关，诸病皆起，变化无恒，随其本气所亏而发，而总由脾阳之败。就是所有的痰浊，痰饮，导致疾病变化无端，这个根源总由脾阳之败，中阳虚呀。中阳虚，则生湿气，湿气停滞，则生痰饮。痰饮如果碰上浊气，有时如果结合上浊气的话，那就会变成痰浊。所以，痰饮的治疗方案，它的根源在中土，阳虚湿盛。所以黄元御给出的治疗方案是：姜苓半夏汤。上面这一段：悉宜燥土泻湿，绝其淫泆生化之源，去其瘀塞停滞之物，使之精气播宣，津液流畅，乃可扶衰起危，长生不死耳。它这段话，就把痰饮的治疗方案给我们讲得很清楚了。一个就是燥土泻湿，那就是重新运转中阳，就是运转中气，使湿气没有再生的源头。另一方面，要把已经生成的瘀塞停滞的痰饮要去掉，想办法，帮它排除。这样的话，人体的气血可以重新地流通，津液流畅，可以扶衰起危，所有的病都可以好，治疗的方法很简单。
我们看那疾病，从根源来讲，根源于中土湿盛。湿气盛，湿聚成痰，痰饮堵住周身，产生各种疾病。治疗时，就是要运中土，祛湿气，绝痰饮之源。然后呢，温化、流通，排除瘀塞停滞的痰饮，使一气周流恢复通畅的流通，就可以治病长生。我们再来看“姜苓半夏汤”的下面这一段，他接着又说：百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。所以我们从这一疾病，可以看出黄元御，他对所有疾病的认识，还是从《四圣心源》的基础理论上来阐述，来认识。接着往下看，你们看痰饮，燥土泻湿，运中土，相对比较简单。咱们主要看他怎么去痰？因为疾病治疗，无非是祛邪气，去扶正气这两方面，那么这个地方祛痰是很重要的。既然有痰饮，就要祛痰，祛除痰饮。随着痰饮在上在下的不同，在脏在腑，在经络，那么他用的方子是不一样的，方案是不一样的。那么，他说在上之痰，半成湿热，在下之饮，纯属湿寒。那么治疗呢，总以温燥水土为主。这个痰饮，《伤寒论》说，痰要温化，凡属痰饮，必然是阴气。阴邪，你要去治疗的话，你一定要用温药，温化。痰偏于上的，火性炎上，它容易化火，气郁化火，与痰湿凝结在一块，形成湿热。下面的痰饮，纯粹的湿寒，很少有化热的。所以他提出，上热者，加一些知母、石膏，清一下热；下寒者，加一些附子、干姜，来温散，温阳祛寒，这是一个比较简单的原则。
对于这个痰饮停留的部位不同，停留在脏腑，上在胸膈，用十枣汤。十枣汤，是一个比较猛的方子，大戟、甘遂、芫花比较峻猛的一个方子。下在脐腹，用猪苓汤，猪苓汤，是流通下焦水湿，比较常用的一个方子。流溢经络，他用五苓散，用发汗的方式流通，以散湿气，这是在藏在经络的。在腑的，上脘之痰，可以吐；中脘之痰，可用大便的方式泻下。一切痰饮，可以用瓜蒂散吐下之，还有续随子仁，排痰，大便排痰。最后一段，他讲得比较细。讲的是痰饮在不同部位，不同层面，人体的上下不同，脏腑经络的不同，在六腑的上下不同，可用不同的方剂，或者峻下，或者缓泻，或吐，或散。然后用不同的办法，可以把痰饮排出体外，从而疏通体内一气周流的道路，恢复一气的流通。所以，他给出这个方子，在痰饮这一节，给出“姜苓半夏汤”，是温中土的一个方子。温中土，化痰饮，治疗痰饮源头的一个方子，他不是完全有针对性地祛除某一方面痰饮。所以，这个方子，他自己的也讲了，小半夏汤加茯苓、陈皮，这么个意思。小半夏汤，就是生姜、半夏呀，实际上，他这个方子，就是我们讲的二陈汤的意思。这么一个很普通的方子，二陈汤化痰，大家都知道，多了个泽泻，多了利湿气的药。所以，我们看黄元御，他也知道，痰饮在不同位置，不同脏腑，需要用不同方子，不同药物去排出这个痰饮，驱除邪气的。但他并没有讲一种情况，一种情况具体的方子，只是提了一下。他给出的方子，实际上是扶助正气为主的一个方子，就是运中土，化湿气，去掉痰饮之源，釜底抽薪的一个方子。
所以我们要知道，黄元御讲每一类疾病的时候，总体上，他还从扶正气，恢复一气周流，从这个角度去讲。具体的祛邪气，他相对讲得比较简略，并不是他不知道，他也知道，只是他的着眼点不一样。对于这个痰饮，祛痰的办法，我在《临证辨象》这本书里，专门有一节，讲到祛痰的方法。今天，可以给大家再讲一讲。因为，现在的痰饮，单纯的痰饮比较少见，大部分结合其它的浊气，就是痰浊的情况比较多，也不光是痰浊，往往还有瘀血呀，木郁呀，气血郁滞。原因是痰浊比较粘滞，堵塞气机比较重，所以往往症状会比较重，比较多变些。痰浊无处不到，不一定在什么地方。相对来讲，人体内部，痰浊的根源还是中土的湿气。所以这个中土系统，肠胃的痰浊是最多见的。或者说，土气盛的地方，痰浊是比较多的。土气盛，什么地方土气盛？肉长得比较多的地方，象四肢呀，后背呀，腰臀呀，这些地方，肉比较多，都说肥人多痰呀。凡是肉长得比较多的地方，土气盛的地方，它也容易留痰，它们这些痰是无形的痰，而在肠胃中的痰一般是有形的痰，非常有粘着的有形的痰。肠胃中有形粘着的痰越多，肠胃就是中土，人体整个气，就变得污浊了。所以，这股气在人身散布周流时，就会把浊气带向全身，所以身上土气盛的地方、肉多的地方，气也跟着不够清透，是这个意思。所以祛痰浊最快的办法就是通腑，就是泻，通过大便，把这个痰浊排出来。所以，黄元御在讲痰饮的时候，他会讲汗法、下法、吐法。实际上，我们现在在临床上碰到痰浊，不是痰饮，痰浊粘滞太厉害，汗法呀，你这个气根本走不动没法出汗。吐法，痰浊比较多时，可能吐也吐不干净，吐法有时还有点效果。若说效果最好的就是下法，把这个肠道（都属于中土），胃肠里面的痰浊先去掉。把这个痰浊去掉之后，相当于把中土之气，一气周流大本营之气变清透了。
这个时候，你再慢慢地去流通气机，再其他地方的痰浊慢慢化，慢慢或者用汗法呀，或者用化解的办法呀，其他办法你可以考虑用。开始的时候，是比较顽固的痰浊，可能只有下法这一条路可走，其它办法很难取得较好的临床疗效。这就是学习黄元御痰饮的治疗思路，结合我们现在临床实际情况，我们得出的一些体会，黄元御讲的这些办法，根据临床都是对的。他是根据《伤寒论》的一些经方，把它总结了一下，痰饮怎么治，应该是这么个情况。实际我们在临床上，只要有痰饮比较盛的的时候，这些办法都用不上，只能先用下法，把这个浊气、痰浊都祛掉，把浊气祛得比较少时候，气机相对比较通透些。这个时候，由痰浊变成痰饮，变成痰饮的时候，痰饮就有流通的机会。这个时候，根据不同的情况，再用按黄元御讲的，不同情况用不同的方子，这是可以的。痰饮与痰浊一个比较大的区别，痰饮的脉，从脉象上来讲，痰饮是阴邪，这脉偏沉偏细。而痰浊呢，它是个郁象，浊气在里面，跟这个窒息一样，郁结在里面，郁滞堵得比较厉害，气整个走不动，痰浊的脉，相对来讲，比较急，紧而大有力，它的脉象，有时象阳气比较盛的脉象，实际上并不是真的阳气盛，而是痰浊堵得比较厉害。我们在临床上，这种痰浊，化痰浊我比较常用的药是皂角。皂角这个药，辛散疏通，劲非常大，首先把粘痰化开，让它有流通之机。
其次呢，这股浊气，粘痰化开之后，浊气没有依附之地，那么这个浊气，你就可以想办法用药把它流通排出，把它排出来。对这个浊气来讲，我喜欢用什么呢？喜欢用白蔻、银花这样的药。白蔻它本身是芳香、下行，既能运中焦，又能化浊气，非常好的。银花相对来讲，主要是化浊气的作用，运中焦的效果要差一些，所以我在临床上白蔻用得很普遍，是个方子就能见到我用白蔻。我用白蔻的目的呢，并不单纯是运中焦，我有一个运中焦的小方子，就是白蔻、生姜、甘草，其中这个白蔻呢，既能芳香运脾，芳香化湿，既是运中土，又是化浊气， 它这个香味化浊气，非常好的一个药。
那么皂角用的时候要跟大枣配合用，防止伤胃，就是《伤寒》的皂角丸的意思。所以这个皂角和白蔻，就是我治疗痰浊也算是一个对药，这两味药的效果还是比较理想的。一般来讲，只要有痰浊之脉，舌苔比较黏浊的时候，你就用上皂角和白蔻，皂角一般用0.5到2克，量不用太多，那么皂角呢一般是配上5到10个大枣，一块用，防止伤胃，防止伤中土。因为这个皂角，它走散得太厉害，大枣是一个偏收、偏养的一个药，不用大枣固护着，皂角这个气把中气全都给你散开了，也会伤气，伤到中气，所以要跟大枣一块用。皂角这股力量，用大枣护着它收着它，它就能够能把中土，黏痰通通给你散开，这个皂角有时候我体会它，象这个一把锐利的尖刀一样，或者说象无数把小刀，刀片一样，非常厉害，把这个黏痰在里面给你切啊切啊，全都给你切碎了，再黏的痰都能给你散开，都能给你化开，很锐利的一个药。实际上，这个比喻也不见得对。如果再说得形象一点，这个皂角就是造肥皂的嘛，就像我们用肥皂洗衣服，再脏的东西用上去它都可以洗下来，就是这个意思，它就象洗涤液一样，所以如果你身体里没有痰的时候，你用上皂角就会把你身体正常的胃给洗坏。所以用上大枣的意思，一个是护胃，也是防止伤正，虽然有痰浊的时候用皂角，痰浊在接受皂角的药力，正气可能不会受到损伤，便是还是要用上大枣，防止伤正气。
再加上白蔻化化浊气，那么这个时候呢，痰化开了，白蔻把浊气这个环境给改善一下，转变为清芳之气。浊气它是不流通的，流通的就不叫浊气，一旦成为清气，白蔻把这个浊气变成清香之气的时候，气就容易流通了，能流通就是能动了呀。黏痰，皂角也给它化开了，也可以动。这个时候就要用排痰之药，把这个痰从体内排出体外，那么就是要用泻下之法，什么呢，我也一般喜欢用黑丑，就是牵牛花的子，牵牛子。那么黑丑这个药，也是非常黏滑的一个药，善于入于黏浊之地，把这个痰浊带着排出体外。黑白丑炒过的比较好一些。那么，用上12到20克，它这个排痰效果还是非常好的。所以我在临床上治疗这个痰浊，就是皂角、大枣、白蔻、黑丑这四味药，只要是比较顽固的痰浊，这四味药的效果应该是比较理想的。如果我们说得夸张一点，这个没有什么痰浊治不了，用上这四味药。当然你说，这是去痰浊的药，痰浊去了之后呢？
它是把主要问题解决了，剩下还有一些痰饮的问题。对痰浊来说，这个驱邪之药，总是伤正气，剩下来就是要运中焦，祛剩下的一些痰饮。这个时候你就看，像黄元御讲姜苓半夏汤，把中焦运一运，去掉防止生湿气，去掉生痰之源。黄元御在这个去痰浊的时候，他讲了一个续随子仁，说用它来，这是一个下法，续随子仁叫千金子，它也是一个大毒的药，跟十枣汤比较相近的一个药。这个呢要慎用，我们这个痰浊本身比较黏滞，不容易去，除非紧急情况，需要紧急去通下的时候，一般来讲，我们是尽量不要用太猛的药去强攻，还有这个十枣汤，用这个续随子仁，千金子，包括用瓜蒂散，去痰浊都是比较猛的药，都不柔和。那么我给大家提供的这个办法呢，相对来说是比较柔和的，是一个化解的方法，先化解，再祛痰。而黄元御给出的这些方子呢，偏于峻猛，单纯的痰饮用这些药也可以，问题是我们现在这个痰饮，很少有单纯的痰饮，一般都有痰浊，痰浊的凝结更重一些。你用这些药的时候，反而欲速则不达，可能不见得能取到很好的效果。瓜蒂散，因为瓜蒂非常苦，这个瓜蒂散主要是吐下，实际上，它是吐的效果好一些，下的效果比较差，有一些顽痰，用瓜蒂散能够吐出来，也是很好的效果，但是这个瓜蒂散，这个瓜蒂本身味太苦，相对于毒性要大一些，万一你如果吐不出来也很危险，所以这个东西我也不建议大家用得很随意地去用，也不太好。
我们中医给患者治病，既要治病，又要安全有效，尽量不要去强攻猛攻，而是要想一个比较稳妥的办法去化解。为什么中国传统文化讲究中庸之道？咱们国家出去打仗，能够去和平解决不要猛攻，咱们用皂角化痰，这就是一个，就跟谈判一样，就是一人比较稳妥的办法。皂角没有什么毒性，辛窜之性虽然比较猛，但实际上是一个比较稳妥的一个药，你也可以把皂角想成一个谈判专家，它就在这个痰浊里面不停的周旋，把所有的痰给分开了，就像是劝架，拉架一样。所有的痰浊给你拉开，大家都不要黏在一块，该走的走吧，是吧，大家就给分开了，都走了，痰浊就没了，就这么一个道理。瓜蒂散好比把所有人都绑起来，都轰出去，这办法不太好吧。十枣汤的，大戟、甘遂、芫花那也是，都是毒药，让人体小量中毒，激发自身的正气，孤注一掷、背水一战，所以除非是急症，我不建议大家用这么比较猛的药去攻这个痰浊。痰浊难去，不是说一下了之，要缓缓地化解，缓缓通下，慢慢不停地去跟它周旋，慢慢地化解掉，需要一个比较长的时间。所以只要不是急症，就尽量不要用这种太猛的药，去治疗这个痰浊。我给大家提供的这个办法呢，实际上已经是一个很快的一个方案，用上之后，这个效果有时候是立竿见影的，已经算比较快的方法了。 这是咱们讲的这个痰饮。
下面看咳嗽，什么时候咳嗽，一般我们在感冒的时候咳嗽，大部分都是感冒之后才咳嗽，平时咳嗽得少；有一些老人肺气肿、肺心病、支气管扩张、老慢支，有时候他也是一年到头咳嗽，这也是一种咳嗽。对我们一般人来讲，都是感冒之后了咳嗽，平时是不会咳嗽的，咱们主要讲感冒之后咳嗽，以这个为主。咳嗽那就是肺的问题，肺气不降就咳嗽。从咳嗽的象来讲，咳嗽的气由肺郁发而出，呼吸的时候不通畅，它就自己往外出，咳出来，实际上咳嗽还是木气郁而外发这么一个象。木气郁而向外发散，向外发泄，正因为木气郁，郁得向外发，所以金气肺气不能正常地敛降，成为咳嗽。所以治疗咳嗽，从整个象的角度来说很简单，就是收肺气，肺气收回来，让它降下来，它就不咳了。这个从调气、从正气的角度来讲，正气收回，肺气能自然敛降，它自然就不咳。但是你如果单纯地去收肺气、单纯地降肺气，这个病也很难治好，因为它有邪气在里面。之所以咳嗽，就是因为邪气影响了一气正常的周流，所以治疗咳嗽也要先去邪气，而最常见的邪气就是痰饮，或者说痰浊。
最常见的咳嗽就是因为痰浊阻滞、郁滞在肺脏或者郁滞在中焦脾胃引起的肺气不能正常敛降下行导致木气单独地郁发、上冲引起的咳嗽。这个时候只要化痰浊、运中焦降脾胃，降右路，咳嗽就好了，不需要用止咳的药。黄元御在咳嗽里面给出的姜苓五味细辛汤，它实际上就是温中焦、降肺气这么一个路子，这个方子给我们指出了治这个病的大方向，实际上我们在临床上碰到的你单纯用这个方子，效果也不见得很好，就是因为有些痰浊比较重的，你还要用上化痰浊的药。化痰浊的药就是我刚才讲的，比较重的痰浊你就用我上次讲的皂角、大枣、白蔻、黑丑，你用上它是必然有效的，只要痰浊比较重用上就有效。如果痰浊不重的，可以用点复方鲜竹沥这样的成药也可以，或者你在方子里加上点竹茹、桔梗这样一般化痰的药也是可以的。就是一定要化痰，化痰就可以把一气右路敛降通路的障碍去掉，我们化痰的目的是为了疏通道路，那么这种中土虚，痰浊盛，阻碍肺气不能下降的咳嗽是最多见的。当然刚感冒的咳嗽可能是寒邪束表，肺气不开，这个时候要解表，麻黄、苏叶解表，这是从痰浊的角度来讲，有痰浊要去痰浊。
还有一种就是小孩中焦食积，吃多了，这种情况也是比较多见的，小孩比较多见，大人很少。小孩吃饭没个数，一下子吃多了，赶上再受点凉，这样的话肺气降不下来了，这时候一定要用消导通下的药，帮助把食积去掉，消导通下的药，比较快的是巴豆霜，巴豆霜温下陈寒食积，这是最快的，小孩用一点点就够了。如果自己没有数，不敢用的话，可以买成药，一个叫肥儿丸，现在好像改成叫健儿丸，叫健儿药片还是什么，郑州肥儿丸，郑州出的一个药，里面主要成分就是巴豆霜，挺好的一个药。小孩吃上还没有绿豆那么大的小丸丸，吃上两三丸、三四丸，很快就拉出来了，食积一去，中焦通畅，右路能够敛降，马上就不咳嗽了，也不发烧了。所以痰浊、食积，食积必然是伴有痰浊的，很少有单纯的食积，小孩的食积都是伴有痰浊。那么去痰浊、去食积、去邪气来通畅道路的办法来治疗咳嗽，这个见效非常地快。这个时候你不祛邪气，单纯地调气，用黄元御的方子姜苓五味细辛汤，它主要是调气，让一气能够温运中焦，引导一气右敛下降，从气分来调的话，那么效果可能就差一些。所以我们一定要根据黄元御讲的路子，我们知道要往哪个方向去用药，但是又要灵活变通，针对我们临床上见到的情况，要注意祛邪气。这是讲的痰浊食积两种情况，阻碍一气右路敛降的通路引起的这种咳嗽，有的还有发烧，我们要先去邪气。
那么还有一种情况就是春天比较多见一些，就是燥咳。刚才讲的咳嗽一般咳声比较重浊，咳嗽的时候你听的是不清爽的，一听就知道里面痰很多，看舌头一般也比较腻。那么春天天气比较燥，有时候咳嗽没有痰，干咳，一听就是那种空空的干咳，咳起来甚至是停不下来，呛咳一样，咳得都痉挛了，咳得干干得疼，觉得整个气管都是又热又疼，一咳就疼，这种是春天天气比较燥的时候比较多见。我们知道这一气，为什么叫一气，阴阳和合才叫一气，阴阳不和合那就分阴阳了。所以一气实际上就是气血，或者说阳气和阴精是平衡和合，就跟一体一样，这才叫一气。那么春天因为阳气升发，升发的过程就是由阴化阳、由阴出阳的过程，是消耗阴气、阳气开散的这么一个过程，所以往往人体的阴精比较亏损，容易阴亏，阴是主敛降的，阴亏了之后肺气也降不下来了，这就是肺阴虚，阴亏则不降，所以导致肺气有升无降，成了干咳。那么这个时候，治疗时一定要润降、滋养为主，这个时候就要用大量的麦冬、梨皮、山药这样的药来润养，甚至可以稍微加点清热的，栀子、黄芩之类的，把热气一清，黄元御这里没讲，那么这种咳嗽也是临床上多见的，就要以滋养润降为主。
所以我们知道，凡是咳嗽都是肺气降不下来了，它往上冲，肺气不能降，木气就往上冲，那么我们就要想办法把它降下来，姜苓五味细辛汤告诉我们治疗的办法就是要把肺气降下来。要么要根据临床具体的情况，有痰浊的化痰，有食积的去积食，阴亏的就滋阴，所有的办法都是把肺气降下来。所以我们学了姜苓五味细辛汤，不能只会这一个方子，我们要把它的精髓学会，就是降肺气，治咳嗽就是降肺气。降肺气分不同的情况，无非就是疏通道路，养足正气，这种燥咳就是从养正气这个角度来治的，而痰饮和食积实际上是从去邪气的方面来治的，无非就是把邪气去了，把道路疏通了，正气养足了，让它自己能降下来这个道理。
所以你看在咳嗽这个最后一段， “其甚者，则为齁喘”，如果咳嗽厉害了，痰浊堵得比较厉害了，不光是咳了，咳嗽有轻有重，有时候咳一下，有时候可能就不咳了，所以气还有喘息的机会。齁喘就是呼哧呼哧地停不下来了，那就是堵得更厉害了，气在里面快转不动了，所以可以加上橘皮、杏仁，泻一下肺气，以利肺气，这个利实际上是泻肺气的意思，把里面淤得那么厉害的肺气先泻一下，救救急，这个其实也是治标，不是治本。所以第七卷讲齁喘，黄元御在化痰的基础上，加了一点泻利肺气救急的药，加了杏仁，就这么个意思，齁喘的时候要赶紧救急。最后一句，“若感冒风寒，嚏喷流涕，头痛恶寒，加生姜、苏叶，以解表邪”，那么这就是伤风第七卷。伤风这一小节，一旦伤风必然容易咳嗽，要在化痰的基础上加上生姜、苏叶，实际上就是麻黄汤的意思，这个表气一解，我刚才讲，咳嗽如果是束寒引起的表气不开，解表就可以了，但它们的核心呢都是要运中、化痰，都是这样的。
所以我们讲咳嗽，就把齁喘、伤风一块讲了，因为实际上伤风就是感冒，感冒的时候大部分都是伴有咳嗽的，齁喘相当于现在讲的哮喘，喘的比较厉害。那么这个感冒呢，加上一些解表的药生姜、苏叶解表。齁喘我说两句，齁喘相当于现在小孩哮喘，或者老人的这种咳喘。黄元御从正气的角度来说加一点杏仁，利于肺气，救救急。临床上我们只要能见到哮喘的，或者见到老年人单纯的喘的，一般来讲是郁极而喘。喘就是咳嗽得比较厉害，咳嗽得停不下来了。这样的郁极而喘一般而讲是肺气郁在里面，走不动了，这个郁滞都是比较重的。我们一般多见顽痰和瘀血，极个别情况下的表气郁滞比较重也会出现喘。如果从具体的病症来讲呢，这种齁喘（哮喘）临床能见到的疾病可以分开来讲几个，一个就是小孩急性重症肺炎会见到，这种喘，喘不过气来，憋得紫绀，嘴唇和脸都是紫的。这种情况一般来讲就是肺气不达，由于表气不开，痰浊也比较盛，肺气不能通达了所以形成喘。这个时候治疗要紧急开达肺气，救急的药就是麻黄，要用比较大量的麻黄，即使是小孩麻黄用量也要比较大。麻黄、杏仁加上运中焦的药，尤其是麻黄，麻黄开达肺气救急必须重用的一个药。麻黄宣达肺气，能够将重症的肺炎的这个将要窒息的肺气宣达开。
我在《临症辨象》里讲过一个我爱人的一个案例，用重剂麻黄治疗肺炎，大家可以看一看。还有一种情况是老人或者小孩都有的慢性哮喘或者是习惯性哮喘，就是一年到头经常一过敏就哮喘了。一般这种情况下有比较重的郁结，大多数是痰浊、瘀血。要用比较大量的活血、化痰的药辅佐养正气的药，不是单用杏仁就能改善的。用杏仁破肺气反而能伤正气，有可能适得其反，所以比较重的哮喘，像肺气肿、老慢支、肺心病，这种用药要祛邪气养正气并用的。因为正气比较虚，邪气比较重，属于正邪两难的状况。用药的时候气阴都要养。气分可以用人参，阴分可以用山药，痰浊可以用皂角，瘀血可以用桃仁。养正祛邪并用，慢慢的把肺气流通开，祛邪气疏通道路，补正气促进一气周流，这样治疗齁喘有比较好的效果。我们知道黄元御讲疾病的时候他讲祛邪气的这些办法相对来讲比较简单，而我们在临床上遇到的情况会比较复杂，所以我们要有一个更好的变通。
接下来讲肺痈，伤风和齁喘就这样顺带讲过去了。肺痈现在比较少见，就跟现在比较重的化脓性的肺炎差不多。张仲景在《伤寒论》里讲治肺痈用的是千金苇茎汤，用芦根宣达肺气排痰，用冬瓜子、桃仁来祛瘀和祛痰浊。黄元御给出的方子是苏叶橘甘桔汤，类似的一个方子，比千金苇茎汤来柔和一点，也是化痰排浊，因为有痰浊又有脓，它这个痰浊更盛一些，这是一个比较急的情况，需要紧急的排痰。所以黄元御讲“剧者用仲景二白散吐下脓秽，以救藏真 ，胜于养痈遗害者也”。前面讲这个病的时候都是从扶正的角度来讲，就这个肺痈，肺里面有痈脓了，比较重了，那么这个时候急于祛邪。用的二白散和葶苈大枣泻肺汤，这都是单纯祛邪气的方子，所以说黄元御并不是不懂得祛邪气，主要还是从扶正气和恢复一气周流的角度来讲。让我们知道主线，任何时候不能偏离主线。这个二白散就是伤寒里的白散，方子组成是桔梗、贝母、巴豆，这里面主要用的是巴豆，桔梗，贝母主要是行气化瘀的药，巴豆是竣下顽痰。
同样的道理，葶苈大枣泻肺汤里的葶苈子也是下肺中陈痰的一个比较好的药，葶苈子非常的小，就跟针眼一样那么小的种子，所以它的流通之性还是非常好的。小而轻所以它入上焦，种子又下行，泻肺气而带痰浊外出。我用黑丑这个药泻肠胃的痰浊，肺里面有痰浊的时候用葶苈子来泻肺中痰浊。这个葶苈子好比一个缩小的黑丑，它比较轻能入肺，随着轻轻的肺气入上焦，把上焦的肺里面的痰浊化开，带着流通出来，所以葶苈子泻肺的效果还是挺好的，这两个方子都是祛痰的。巴豆主要是走肠道，通过泻大肠来泻肺气，葶苈大枣泻肺汤中的葶苈子直接是泻肺气的，这种痰浊比较重的时候会引起肺痈。我们黄元御给出的方子也是救急的方子，直接祛邪的，所以我们知道治病无非就是扶正和祛邪这两个方面，邪气重的时候还是要先祛邪的。今晚就先讲这么多，有问题提出来交流一下。
课后问题
1.虾米神仙问：前几天咳嗽、吐痰、嗓子疼、沙哑，按黄元御先生“姜苓五味细辛汤”的思路，用了这个方子，几副就完全好了。请老师看看有没有什么错误，方子是：甘草6、半夏10、麦冬10、白芍10、陈皮10、五味子3、细辛3。
答：方子很简单，只要邪气不是很重，单纯的一般的小毛病，咳嗽发烧就用这个方子用上就有效。这是一个例子，说明你这个虽然也是咳嗽有痰，这个还是比较简单的一个痰饮，不会是一个很重的痰浊。所以用上原方很快就好了，无非是运中焦、化痰浊，降右路，少用点白芍咳嗽的风木之气，效果很好，用得还是很不错的。
2.西学中问：老师，用了四逆汤后，经常有拉稀的情况，怎么理解和处理，谢老师。
答：四逆汤辛温行散，耗气非常重。如果本身中土阳虚湿气盛的话，整个肠胃中土这块就是一个阴寒凝结的一个像。四逆汤辛温行散，火气过来，冰雪就融化了，所以用了有拉肚子的情况，就是这个阴寒之气被四逆汤的辛温之气化开了，自然就排除去。《伤寒论》中讲“胃家实，腐秽当去”。脾胃气足了，肠胃里的腐秽之气自然就排出去了。用四逆汤增强了脾胃的阳气，从而把里面的阴浊之气排出去。如果没有这种阴浊之气是不会拉稀的。拉稀说明肠胃里面有阴寒有阴浊。
3.源头活水问：
（1）有痔疮的人，有痰浊，能够用下发去痰浊吗？
答：可以。只要有痰浊需要用下法就用，有痔疮也得祛，不能留在里面。
（2） 用皂角化痰，对上，中，下三焦，或散漫在经络和身体里的痰的在功效上区别吗？
答：皂角这个药有一股辛散之气，行散得非常迅猛。皂角是一个果实，像扁豆一样，用的是它的壳，而不是用它的种子。包裹种子的皮打出来就是药沫，这个东西既是辛散的，同时又不像麻黄是纯粹宣发的。它没有什么宣发之性，只是在体内辛散流通是这么一个药，所以它是无处不到的，不管你是在哪儿，五脏六腑上中下三焦经络和脏腑，它全都可以走到，通宣十二经，无处不到。只要身体里有痰，他都可以化掉，所以只要有顽痰都可以用，不需要区别。
4.紫菡问，一个小孩一直咳，还不时高烧，是否也是因为肺有痰呢？
答：那么小孩一直咳嗽，结合经常发烧一直不退，这种情况大部分都是有痰浊，这个痰浊有可能是在中焦脾胃的可能性比较大一些，单纯肺里的痰浊还好化，有时候中焦的痰浊，因为它这个面积，肠胃面积比较大，痰浊比较多，很难一下去净。一般的话很难把这么多痰一下子化开，所以这个小孩持续的高烧咳嗽不退的时候，要考虑小孩肠胃痰浊比较盛，或者是肠胃有食积这样的情况，一定要及早试一下用下法，这是肠胃是这样。当然具体情况还要具体分析，我没见这孩子，只能是猜测一下。
5.一气孤行说，瘰疬是否有痰浊？我平素痰多而粘，颈有瘰疬（甲亢），可用什么药方？我自己根据黄师的专治瘰疬的柴胡芍药半夏汤加减桔梗、何首乌已用了5天了，你看这样用药行吗？抑或可用痰浊之源的姜苓半夏汤加减皂角、大枣吗？
答：瘰疬现在应该是比较少见了，瘰疬就是甲亢、甲状腺肿大，一般来讲，从象上来讲瘰疬也算是一个痰浊之象，但是实际上我从临床上接触的患者来看，他这个甲亢患者，大部分都是肾虚为主，痰浊也有，不能单独化痰浊，还要去养肾、补肾气。正因为他肾气虚，肾气收不住了，整个气散出来了，所以才有这种甲亢，甲亢就是功能亢进阳气发散，这么一个象。所以要回收，补肾这是治疗甲亢关键一个因素，当然的话，化痰浊也是需要的，就是补肾化痰这两方面吧，从这两方面来治。
6.梦想问，脾胃消化不好，一吹见肚子痛，喉咙老有痰，请问老师是不是中焦有痰？
答：估计是中焦虚了，容易生痰，应该是中焦有痰，这个需要用运中焦，运中焦和化痰一块治，用药以运中焦为主。痰的这块不是很重。
7.用辛温、皂角、大枣、白蔻仁、黑丑祛痰一般需要用几付？服后痰浊从大便出是不是会拉肚子？
答：这刚才讲了，痰浊比较重的时候用三五付，没有问题的，服了这个药后都会大便拉稀的，会拉肚子的，不拉肚子这个痰就出不来啊，当然不会拉得很厉害，大便会比较细一些，一天的次数可能会多一些，一天两三次也不会很厉害的。
8.清净莲花问，精神病发作期属于浊痰吗，躁狂，稳定以后治疗思路是什么？中医一般需多长时间调理好？
答：这个精神病，所有的精神病，大部分我接触的患者都有痰浊的因素，但是肾虚这个因素也是不可忽视的，所以治疗精神病也是去痰浊补肾气，也是这么一个思路。多少时间能调理好，这个也不好说，要看情况，肾要补好的话，一般要六个月。
9.网上邻居问，小儿食积我经常用肥儿宝，效果挺好，可是好不几天老爱拉稀。鼻梁一道青色，看傅青主说是肝热 ？
答：这个东西小儿食积，一般都是中土虚，脾胃弱，所以吃多了他不容易消化才导致的食积，那么用肥儿丸这种通下的药，能够快快地通下，效果是挺好，但是你用了之后，不用辅助胃气的药，不用运养中焦的药，不去养它的话，那么你老去伤它的正气，驱邪就伤正气啊，老伤正气，不养正气，那他就肯定好不了几天的，又容易积食。所以用了驱邪的药之后，邪气食积已去，赶快给他养正气，养正气就是给小孩少吃饭啊，要吃一点调养中焦小方小药，像我以前讲的鲜姜白蔻甘草啊，或者小孩加少量山楂、鸡内金、炒山药都可以养一养、运一运，轻轻地让它慢慢恢复，就会好一些。鼻梁有青筋的，一道青色，青色主肝木、主惊、主寒，都属于木气克土的这么一个象，鼻子属中土，木气克土，所以这都属于土虚，土比较弱，养中土，调调肝气就好了。
10.逍零问，桔梗、竹茹、鲜竹沥能用于肠胃以外的痰吗？
答：也可以，桔梗就比较轻轻宣散的，它实际上肺里的痰效果也很好，竹茹、竹沥相对来讲肠胃的痰是最合适的，其它的痰也都有效，人体这一气的流通，五脏六腑无处不到，所有的药都是通宣十二经，全身都可以到的，只不过相对来讲，哪一方面偏重一些。
11.天意说，经常隔2、3个月就咳嗽，而且每次都不爱好，都十几天，这是阴虚咳嗽吗？症状是痰少、咳嗽不停、爱发烧、手心热。
答：痰少，尤其是手心烧，像是一个阴虚的症状，阴虚的时候一般都是五心烦热，手心热，那你可以试一下，是阴虚咳嗽的话，你就用养阴的药，山药、麦冬、半夏这样的，加上一点儿化痰的试一下。桔梗、竹茹、贝母这样的，养阴为主，化痰为辅。试一下，如果效果好那就是阴虚咳嗽，所以具体的病网上只能是大概估计一下，不一定说得很准。
12.心灵的港湾问，感冒后一月余还有咳痰，为粘痰，伴脓鼻涕，如何治疗？
答：患了感冒之后都会伤正气，正气伤了之后，中气就比较弱，中土弱就容易生湿容易生痰，所以感冒之后留下一个咳嗽的尾巴这样的情况是很多见的。这时候流鼻涕也是肺气不宣，有点鼻炎，主要还是运中焦、宣肺气、化痰浊还是这个思路，就是以这个运中化痰吧。用上运中焦的药，加上化痰的，把这个痰化开，中焦运一下，这样试一下。
13.洁说，我女儿8岁，喉咙里总是过一会儿咳一声，就那么一下，好像总不舒服似的，但又不是平常的咳嗽，也没感冒啥的，这是什么缘故呢？
答：这种情况多见于瘀血，小孩这种慢性的咳嗽，有时候又叫做半声咳嗽，他往往是感冒或者饮食没注意，引起喉咙里面有点点瘀血，或者是郁结也好，瘀血比较多见，用上一点活血化瘀的药，把他里面的瘀血稍微去一去，把局部的气流通开来就好了。或者说比较简单地你给他买上一点云南白药胶囊，一天吃一粒，吃上两三天，看看是不是好一点，能好一点那就可能是瘀血的原因，或者是效果不明显，就给他用上一点温运化痰的，有时候也可能是有一点少量的痰结在里面，也有可能。干姜、半夏这两味药比较简单，都用十克左右干姜、半夏，把这个痰稍微给它温化一下，也就好了，这个应该没有什么太大的问题，瘀血的可能性应该是比较多。
14.白雪问，服用祛痰药后怎样判断痰浊是不是去掉了？病人有什么自觉症状？
答：这个痰浊去掉后，他的脉象都比较柔和了，脉象柔和、舌苔干净，病人自己觉得全身都轻了，不然的话，他全身哪儿都不舒服啊。
15.图图问，怎么判断体内有无浊气呢？
答：浊气，怎么说呢，从医生的角度来讲，你就看他的脉，脉象一般来讲郁结 得特别急、特别重的时候，一般来讲都是有浊气的，没有浊气，单单的痰它不会郁的这么厉害。如果从症状上来判断呢，凡是体内有浊气的人，他面色看着不是那么清透，一般口腔里面都会有一点口气，大便一般都是比较粘，不痛快，平时脾气比较急，放屁可能会比较臭一些，这几个方面都可以判断得出来。
16.虾米神仙问，高血压这个病，属气病还是血病？是实还是虚？
答：高血压这个病既是气病也是血病，实际上它主要的因素还是这个，常见的高血压这种中土壅盛，也是痰郁比较多的情况。
17.虚灵明净说，我儿子2009年秋天重感，去医院打了18天的吊瓶，从那以后整个体质就下来了，经常感冒，几个月前又住院，医生说是哮喘，现在一感冒，肺里就有丝丝的声音，吐痰，黄痰 ，有时候白痰，很多时候黄白夹杂，哮喘能彻底治好吗？
答：打吊瓶这个药一般抗生素居多，很容易伤中气，中土一伤，中土运转得就 差了，土不运湿气就多，很容易生痰浊，痰浊多就容易阻滞一气的通路，一气通路一挡着，堵住走不了了，可不就容易咳嗽、哮喘，这事儿就出来了。所以这个哮喘，尤其是小孩子，其实也很好治，可能时间会长一些，需要你慢慢地把这个中土给养好，养好之后呢，把这个痰浊再化一化去掉，慢慢就好了。这个好是能治好，但是需要一段时间，最好是能找一个好大夫给你持续治疗。
18.图图问，湿嗽与燥咳有何区别呢？
答：湿嗽与燥咳听声音就听出来了，湿嗽就是有痰的那种咳，其余的咳嗽就是燥咳.
19.吴茱萸问，《眼科奇书》里说治眼不可用桂，但是《四圣心源》里眼科却用到桂枝，这个怎么理解。
答：什么事儿都没有绝对的，眼科奇书这本书其实很好，它的一些方法治疗眼病效果很好，我也用，但是也不是说它说的就没有商量的余地了，眼病轻重之分，黄元御讲的都是比较轻的情况，眼科奇书讲的比较重的情况，还是有区别的，用不用桂枝要看具体的情况。
20.鼻炎鼻塞怎样去辩证？
答：鼻炎鼻塞都属于肺气和中土的问题，个别有肾虚的问题，无非就是运中土、行肺气，跟咳嗽的治疗是类似的。
21.春风问：儿子4岁，咳嗽，医生说是肺阴虚，需要用麦冬等滋阴的药吗？
答：如果是肺燥咳嗽，滋阴的药肯定要用，用的话，你不能单纯用滋阴的药，一定要用上温运中焦的药，防治滋阴的药去伤中焦之阳。
就这么多问题，今晚讲课就到这儿。