图 5 右侧腺体呈团块状分布,双侧乳头无凹陷,皮肤无增厚,右腋下未见明显肿大淋巴结图 6 手术病理提示硬化性腺病病例三 患者,女, 42 岁,常规体检,超声于右乳头后方见一低回声区,不规则形,边缘呈毛刺样改变,内部回声不均匀(图 7 )。X 线检查提示少量腺体型乳腺,其内未见明显肿块,乳头无凹陷,皮肤无增厚(图 8 )。手术病理提示腺病(图 9 )。图 7 右乳头后方见一低回声区,不规则形,边缘呈毛刺样改变,内部回声不均匀图 8 X 线检查未见明显肿块,乳头无凹陷,皮肤无增厚图 9 手术病理提示腺病病例讨论 毛刺征对乳腺癌的诊断价值 作为乳腺肿瘤最重要的恶性特征之一,毛刺征是 BI-RADS 分类的重要依据,也是鉴别乳腺肿块的良恶性并评估其侵袭性的特征之一。Evans A J 等认为乳腺 X 线毛刺征可作为浸润性乳腺癌的筛查独立且较好的指标。然而,目前的研究表明,乳腺癌、术后疤痕、乳腺放射状疤痕均可出现毛刺样结构。在乳腺超声中,毛刺征也是乳腺肿瘤最重要的恶性特征之一。研究表明,除了乳腺癌之外,术后疤痕、乳腺炎性病变、放射状疤痕、腺病也可出现乳腺毛刺样改变,其中腺病包括糖尿病性乳腺病、硬化性腺病以及非肿块性病变中的腺病。毛刺征的病理基础及超声和 X 线表现 乳腺癌毛刺征形成的主要病理学基础是癌组织向周围的浸润,由于乳腺癌的癌细胞与脂肪细胞交叉存在、并侵犯正常的乳腺组织,在肿瘤周边出现细小血管、淋巴管管道及纤维结缔组织的活跃增生。此时,超声和 X 线均可出现毛刺样改变(如病例一)。对于乳腺良性病变的毛刺征,目前的研究认为这可能与炎症、外伤以及其他不明原因导致的乳腺结构紊乱有关。因此,这部分患者乳腺无法触及到明显的肿块,且占位效应不明显,这对良恶性毛刺样病灶的鉴别具有一定的价值(如病例三)。需要强调的是,虽然本文中病例二临床病史表述为发现肿块,但回顾性分析其超声声像图,却发现病变所显示的占位效应并不明显,且表现为粗大毛刺,与病例一浸润性导管癌的细毛刺并不相同。超声毛刺和 X 线毛刺的不同原因分析 关于乳腺超声和 X 线检查显示的毛刺征存在差异的原因,笔者认为可能与乳腺 X 线检查受到多种因素的影响有关, 尤其是乳腺发育类型,致密型乳腺往往会妨碍影像医师对乳腺肿块内细微结构的观察。同时,乳腺 X 线检查的空间分辨率高于超声,但局部分辨率低于超声,这些可能会在一定程度上影响 X 线检查对乳腺良性病变毛刺样结构的显示。幸运的是,这却能够在一程度上增加 X 线检查对乳腺癌诊断的准确性,降低误诊率(如病例二和病例三)。总结 乳腺超声和 X 线毛刺对乳腺癌的诊断价值并不相同,对于部分超声检查出的毛刺样病变,当无明显肿块感且占位效应不明显时,其可能为良性病变,此时结合 X 线检查可增加诊断的准确性。参考文献:[1] Evans A J , Pinder S E , James J J , et al. Is Mammographic Spiculation an Independent, Good Prognostic Factor in Screening-Detected Invasive Breast Cancer?[J]. American Journal of Roentgenology, 2006, 187(5):1377-1380.[2] 李卫民、范晓芳、丁勇俊、贾磊、吴文娟. 乳腺超声毛刺征的X线再评估及其临床价值[J]. 中国医疗设备, 2020,35(S1):123-125+129.[3] Moriuchi H, Yamaguchi J, Hayashi H, et al. Cancer Cell Interaction with Adipose Tissue: Correlation with the Finding of Spiculation at Mammography.[J]. Radiology, 2016, 279(1):56-63.[4] 丁炎, 朱巧英, 吴鹏西,等. 常规超声、超声弹性成像及CEUS诊断糖尿病性乳腺病[J]. 中国医学影像技术, 2016,17(3):376-380.