低碳水饮食：减肥妙方，还是心脏之敌？
编者按：
现代人越来越重视自己的身体健康，并在积极采取措施，比如改变饮食方式。当前，低碳水饮食是一种流行的饮食方式。那么，低碳水饮食是否可以帮助我们有效减重？抛弃碳水化合物，摄入脂肪和蛋白是否会带来其他健康风险？
今天，我们共同关注低碳水饮食。希望本文能够为相关的产业人士和诸位读者带来一些启发和帮助。
低碳水饮食
各种饮食方式不断涌现，但是最近一种我们一直有所耳闻的饮食方式开始流行起来。无论你将其称之为低碳水饮食、阿特金斯饮食法（Atkins）、生酮饮食，还是原始人饮食，它们的基本原则都是一致的：减少淀粉类的食物，多吃脂肪和蛋白质。
低碳水饮食受到越来越多的肥胖和糖尿病相关专家的认可，而且越来越多的试验表明，这种方法对人们减肥的帮助效果至少与传统的低脂肪、低热量的方法相当。越来越多的人开始采纳这种饮食方式，不仅仅是为了减肥，而是因为他们认为这样更健康。
但是很多医生警告说，低碳水饮食是危险的。他们指出，大规模的人群研究表明，低碳水饮食与心脏病、中风和过早死亡的风险增加存在关联。
令人疑惑的地方在于，这些警告似乎与临床试验的发现并不一致。一些临床试验已经表明，低碳水饮食一般不会造成“坏胆固醇”水平的增加，这种“坏胆固醇”一直以来被认为是心脏病和中风的主要风险因素。而且即便是在那些确实出现这一指标上升的人中，心脏健康的其他标志物水平往往也有所改善。
这是如此令人困惑，以至于一些人开始疑惑，我们所了解的心脏病诱因是不是错的。北卡罗来纳州杜大学的肥胖专家 Eric Westman 说：“这让我怀疑我所相信的胆固醇假说。”
肥胖和糖尿病日益上升的发病率威胁着公众健康，围绕低碳水饮食安全性的问题也亟待解决。所以，放弃碳水化合物是安全的减肥和维持健康的方法吗？是保护心脏的良方吗？
低碳水饮食最早成名于 19 世纪 70 年代，纽约心脏病学家 Robert Atkins 通过这种方法成功减重，并在饮食和烹饪书籍中推荐了这种方法。他的建议是只吃牛排、奶油和黄油，同时拒绝大部分的水果和蔬菜，这让他被医学领域所唾弃。
跟着 Atkins 学习的 Westmans 说，批评人士说人们无法坚持这种方式，即便可以，这种方式也可能会“杀死”他们。
抛弃碳水，降低体重
然而，对许多人来说，低碳水饮食显然是奏效的。直到 19 世纪 90 年代，随机试验表明，针对减重，这种饮食方式的效果至少与低脂饮食相当，往往还略胜一筹。
在一项试验中，采纳低碳水饮食的人在一年后平均降低了 4.4%的体重，而低脂饮食组则平均减重 2.5%。而且，与那些警告相反的是，人们的胆固醇水平和其他血液检测的结果大体上都是朝着积极的方向发展。Westman 领导了其中一些研究，他说：“这是一个重要时刻。”
这该如何解释呢？核心理念是，控制体重需要的不仅仅是能量的计算。首先，即使摄取相同的能量，脂肪和蛋白质要比碳水化合物更容易让人产生饱腹感，这也是为什么采纳低碳水饮食的人相比于低脂饮食的人更少感觉到饿。
Westman 的研究也帮助证实了这一点，尽管大部分进行低碳水饮食的人并不计算摄入的能量，但是他们趋于每天摄入1200~1500 卡路里，这比每日能量推荐摄入量（女性 2000 卡路里，男性 2500 卡路里）要少得多。Westman 说：“因为他们不饿，所以他们吃得较少。”
另一个关键的问题是，我们改变身体的主要能量来源时会发生什么？一般来说，我们的细胞是以葡萄糖作为能源的，这是一种单糖，所有其它形式的糖和淀粉最终都会转化为单糖。
葡萄糖的化学性质非常活泼，所以我们身体的血液中往往将其控制在一个狭窄的范围内，以免造成血管和细胞结构的损伤。餐后血糖升高时，我们的身体会很快释放胰岛素，“告诉”细胞开始吸收葡萄糖，并利用和贮存葡萄糖。
胰岛素还有一系列其他作用，但是这些作用可以被划归为一种信号——告诉我们的身体我们摄入了大量的卡路里，需要将它们消耗掉。至关重要的是，胰岛素使得脂肪细胞将葡萄糖转化为脂肪，并进行贮存。
而当缺乏葡萄糖时，机体有着另一种备用能量源：脂肪。基于细胞的类型，贮存的脂肪可能会被转化为脂肪酸或是一种可以供能的、被称之为酮体的物质。这种情况一般发生在夜间，在我们几个小时不吃碳水化合物的时候。
之所以采用低碳水的方式，是为了将胰岛素的释放最小化，并且尽可能多地利用酮体。对于大部分人来说，在戒断碳水化合物的几天内就会进入到生酮状态。摄入极低水平碳水化合物的饮食方式也被称之为生酮饮食。
和那些尝试减肥的人一样，其他人也会采纳低碳水化合物或是生酮饮食，因为他们认为这是一种健康生活且延长寿命的方式。一些拥护者相信，进入生酮状态具有一系列的代谢益处，包括对抗癌症和阿尔兹海默症，尽管这些尚未有良好的依据支撑。
不过，神经学家会利用极低碳水饮食来诱发生酮状态，并以此作为针对某些癫痫形式的治疗方法，而且他们还在研究这种饮食方式对其他疾病的治疗效果。
对糖尿病有什么影响？
近来，人们越来越重视低碳水饮食对于 2 型糖尿病的作用。当机体细胞对胰岛素越来越不敏感时，即产生胰岛素抵抗状态时，就会发生这种疾病。该疾病会造成餐后血糖呈现危险性的上升。长此以往，这些糖激增造成了许多不良健康影响，包括神经损伤、肾脏和心脏疾病。
医学传统观点认为，由于糖尿病增加了心脏病的风险，所以患者应该避免摄入饱和脂肪（常见于红肉和乳制品）。因为这些脂肪被认为会增加血液中的胆固醇并造成血管阻塞。英国国家卫生服务中心对 2 型糖尿病的建议为：人们应该将脂肪控制在最低的水平，并且吃一些像意大利面这样的淀粉类食物。
但是这忽略了一点，糖尿病患者实际上可能从低碳水饮食中收获益处。就像减轻体重会改善他们的胰岛素敏感性一样，避免淀粉和糖类的摄入减少了有害的血糖峰值的出现。
要记住，淀粉基本上就是长链的糖类物质。糖尿病患者经常会在家测量自己的血糖，并且可以看出，他们早上摄入培根和鸡蛋时，比吃吐司和谷物时的血糖峰值要低。
怀疑论者可能会说，尽管几天的低碳水饮食会降低血糖水平，但是这种饮食方式很难坚持。在这个问题上有着复杂的依据。比如，一个针对10项随机试验的综述发现，相比于低脂饮食，低碳水饮食在第一年改善糖尿病人的血糖水平更为有效，但是这种差异性在一年之后消失了。
但也有证据（如英国绍斯波特的家庭医生 David Unwin 针对 128 名参加低碳水饮食咨询会的 2 型糖尿病患者研究）表明，对于那些坚持这种饮食方式的人，健康益处可能更为长久。在进行了平均为期两年的跟踪研究之后，约有半数的受访者已经能够停止服用所有的糖尿病药物。
由于类似这样的一些研究结果，糖尿病医生和患者互助小组也开始怀疑传统的低脂饮食是否正确。像 Diabetes UK 和 Diabetes Autralia 这样的组织现在说，低碳水饮食是减肥的有效选择，而在十年前这是闻所未闻的事情。
美国糖尿病协会在 2020 年“更进了一步”，他们说，在所有的饮食方式中，低碳水饮食改善血糖控制有着最有说服力的依据。
会引发心脏病吗？
但是，随着越来越多的人开始采用这种饮食方式，关于其安全性的疑问又再次涌现。在一些案例中，低碳水饮食可能会造成人体胆固醇水平出现可怕的变化。
某些种类的胆固醇可能会造成血管中的高风险性斑块的形成，这是主流医学界的观点。
血液中存在多种不同类型的胆固醇微粒。其中，名为高密度脂蛋白（HDL）的胆固醇与较低的心脏病风险相关，因此常被认为是“好胆固醇”。“坏胆固醇”是一种名为低密度脂蛋白（LDL）的胆固醇。另一类名为甘油三酯的脂肪分子也被认为是有害的。
一些采纳低碳水饮食的人，体内“坏胆固醇”水平会显著上升。尽管这部分人可能只是少数，但是这些被称为“超应答者”的数量并不明确。
Westman 估计，只有极小的一部分尝试这种饮食方式的人会是超应答者。在他 2004 年开始的一项试验中，29 名随机采取低碳水饮食的人中，有 2 人因为坏胆固醇水平升高而中止。
Westman 和其他人说，在瘦子和肌肉相对发达的人中，更常观察到这种反应。他相信，由于低碳水化合物越来越多地作为健康饮食的方式而被长期采纳，而非作为短期减肥的方法，可能会看到越来越多地这样的案例。
但是，超应答者并不一定是瘦子和肌肉发达的人。Vipan Bhardwaj 是英国沃金厄姆的一位家庭医生，在他的试验中，38 位采纳低碳水饮食的糖尿病患者中，有 2 位坏的胆固醇上升。他说：“这着实让我们害怕。”
但是有一点很奇怪，尽管超应答者的 LDL 水平上升，但是他们的其他健康标记物趋于正常的走向。其中包括他们的 HDL、甘油三酯、血压和一些与血糖和胰岛素反应相关的其他指标。
这是在 Bhaedwaj 的两位超应答者中观察到的。通过扫描心血管检查有无斑块，他进行了进一步确认。“你看表象之下到底发生了什么，”他说，“显然，他们很好。”
“凶手”究竟是谁
采纳低碳水饮食后，一些人的坏胆固醇水平上升，而其他指标改善的现象，导致一些人现在开始怀疑 LDL 到底是不是心脏风险的一个决定性因素。过去几十年，人群研究中很多案例都在批判这种胆固醇，这些研究发现，LDL 水平更高的人更可能会发生心脏病。
但是此类研究只能发现血液标志物与健康结果之间的联系，并不能够证明它们之间的因果关系。很可能其他因素才是心脏病的根本原因，而 LDL 水平的升高只是一个副作用。
美国科学编辑 Gary Taubes 说，其他因素中最主要的“嫌疑犯”就是胰岛素抵抗。他一直以来都是低碳水饮食的拥护者，也是 The Case for Keto 这本书的作者。
这一想法与我们现有的对于心脏病根本原因的理解并非彻底背离。医生们已经发现，2 型糖尿病、肥胖和心脏病往往会同时发生，以至于这三者结合有着单独的另一个名称“代谢综合征”。
但是，如果心脏病并不是因为我们摄入了过多脂肪而造成动脉堵塞的“管道故障”疾病，那么真正的问题可能是胰岛素抵抗，因为这反过来会促进胰岛素水平的升高、脂肪的囤积和心脏病。Taubes 说：“如果这是真的，那么整个医学研究界犯了一个可怕的错误，而我们尚未解决。”
另一系列支持 LDL 重要性的关键证据是降低 LDL 药物——他汀类药物的成功。根据多项随机试验的结果，这种药物可以降低心脏病的发病率。
然而有意思的是，其他的一些能够降低 LDL 水平的药物并不能够预防心脏病，而他汀类药物对于机体有很多影响，包括抑制低水平的全身炎症。可能正是他汀类药物的抗炎作用，使其能够保护心脏。
一些人说，他汀类药物的出现让我们关注 LDL 水平。Bret Achere 说：“医生和病人共处只有 5~10 分钟。写个处方并跟踪 LDL 水平是很简单的。”他是美国的心脏病专家，也是推广低碳水饮食的网站 Diet Doctor 的医学主管。
正当执业医师专注于病患的 LDL 水平时，研究心脏健康相关生物标记物的心脏病专家却在争论着 LDL 水平是不是最重要的指标，或者说，像总胆固醇/LDL 比值，抑或是甘油三酯/HDL 的比值是不是更为有用。
如果采用上面这些指标来诊断，那么超应答者的结果其实是良好的：总的来说，他们的 HDL 水平升高，而甘油三酯水平下降。
此外，还有一项研究常常被用来强调低碳水饮食的危险性，该研究发现，2 型糖尿病患者在干预一年后，LDL 水平平均上升了 10%。但是，在其他 25 个追踪的健康标志物指标大多得到了改善，比如体重、血压和 HDL。受试者总体的心脏病风险评分降低了 12%。
这一研究作为引发大众困惑的案例，在反对和支持低碳水饮食的观点中同时被引用——反对是因为 LDL 水平升高，支持是因为整体风险下降。
Scher 承认，我们还不知道，那些采纳低碳水饮食的人们在 LDL 水平升高且其他健康标志物改善之后，到底有多大的健康风险。我们需要更多的研究来长期观察这些超应答者，观察他们是不是会发展为心脏病。
同时，对于那些想要减肥的普通人来说，这种不确定又会给他们带来什么影响呢？
超应答者的出现不应该让人们停止尝试低碳水饮食，Westman 说：“不然就变得很荒谬，就像告诉一个人不要去吃一个有用的药，因为这种药有时候有副作用。”
另一方面，不同于大部分药物研究，我们不知道低碳水饮食的这种副作用有多常见。试验往往只报告采纳低碳水的整个组别的平均 LDL 变化。
尽管糖尿病和肥胖专家对于这些饮食方式产生了热情，但是许多心脏病专家和营养师仍然持批判态度。
2019 年，针对心脏病预防的两个美国团体的联合研究表明，低碳水饮食与更高的死亡率相关。不过， 来自肯塔基大学，方案制定者之一的 Donna Arnett 说：“关于生酮饮食长期对于心血管影响的安全性，现有的证据强度仍然很弱。”
“存在相互矛盾的证据，”英国心脏基金会的营养市 Tracy Parker 说，“我们知道，饱和脂肪确实会增加血液中的胆固醇。”
Parker 说，如果人们想要减少他们的碳水化合物摄入量，最安全的方式就是用植物或鱼来源的油脂替代碳水化合物。但是，她也承认，这可能会使得原先就很严格的饮食方式变得更为严格，因为人们需要避免摄入的不仅仅是淀粉类和含糖的食物，也包括肉制品和乳制品。
英国纽卡斯尔大学糖尿病专家 Roy Taylor 说，低碳水饮食并不是减肥的唯一方式。Taylor 率先提倡使用代餐奶昔，来帮助人们进行低热量、低脂肪的饮食，以降低体重。她发现，如果 2 型糖尿病患者可以通过这种方式减重约 15公斤，那么他们就能够缓解自身的疾病。
不幸的是，在将低碳水饮食和低脂肪饮食做比较的研究中，并没有一项周期长到足以了解哪种饮食方式对于人们长期减重更有帮助的研究。事实上，近期一项针对多种不同类型的饮食方式（包括低碳水饮食、低脂饮食和地中海饮食）的综述总结道，无论人们采取哪种方式，大部分人都在 12 个月后发生了反弹，恢复到最初的体重。
疑问比答案多
当然，不是每个人都能够坚持低碳水饮食，一些人可能无法放弃他们的面包、米饭和意大利面。英国格拉斯哥大学的 Mike Lean 曾与 Taylor 一起研究过代餐，他说，他的肥胖诊所现在会同时提供低脂饮食和低碳水化合物的建议。
“人们可以采纳任何一种他们更容易实现的减肥方法，低脂或是低碳水，”他说，“我们发现在减重这方面，两者并没有什么差别。”
最近的一项研究支持了一个观点：不同的人吃不同的食物会有不同的表现。该研究表明，事实上不存在一种对所有人都有效的单一的健康饮食方式。相反地，我们每个人的遗传物质、习惯和肠道微生物组都可能会影响我们的身体对饮食中营养素的处理方式。
然而，即便我们现在对低碳水饮食的态度是，该饮食方式对减肥有效，而且对于大部分人来说是安全的，那也和传统说法“饱和脂肪是心脏病发作的必然因素”存在着显著的差异。
现在，疑问远比答案多。但是即便是在低碳水饮食出现之前，也有越来越多的观念认为，心脏病的胆固醇学说站不住脚。现今超应答者的出现，使其看起来更不确定了。
“LDL 是心脏病最为重要的风险因素，有可能这一小部分病人会颠覆这一观念，”Scher 说，“我保持谨慎乐观。”
原文链接：
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0262407921000191
作者｜Clare Wilson
编译｜C。