致产房｜八字方针 之 胎儿宫内复苏与新生儿复苏

预见

根据2019年世界卫生组织数据，每天全球大约有6700名新生儿死亡，占5岁以下儿童死亡率几乎一半（47%），是全球的一大公共卫生问题。每年有70 万新生儿死于围产期并发症(intrapartum related complications)[1]。中国妇幼卫生监测报告显示，2019 年全国新生儿死亡率为3.5‰。胎儿宫内复苏和新生儿复苏（简称：宫内外复苏）是现代产房团队改善新生儿结局很重要的医疗举措。

在实际工作中，约十分之一的新生儿在出生时需要通过擦干和/或刺激启动自主呼吸，每 100 个新生儿中就约有 3 个需要辅助正压通气[2-4]，5-7%需要产后短暂呼吸支持[5]，大约千分之一需要胸外按压，万分之五需要心脏药物来建立自主循环 [4, 6, 7]。理想情况下，如果在分娩前能够预估到那些需要复苏的新生儿，结合训练有素、技能优秀的新生儿复苏团队，问题就能大大减轻或解决。而现实中，预测总是有偏差，因而需要一支时刻准备好的新生儿抢救团队至关重要。

自1987年美国国家层面系统性的、由美国儿科学会启动的“新生儿复苏项目（Neonatal Resustation Program， NPR）”首次推出以来 [8]，全球范围内，很多西方国家规定，所有负责新生儿医疗的医护人员必须接受“新生儿复苏”和“正常新生儿护理”培训发证上岗，提高对新生儿复苏所需的认知、技术和行为技能，以保证每次分娩时都有一名训练有素的医护人员在场 [9]。然而，在上过这些复苏课程后，学到的知识、技能很快会被遗忘，复苏团队仍然出错，更何况，很多知识技术一直日益更新 [10-13]，通过产前预测后的有的放矢，强调复苏团队对每次产房复苏的充分准备，会起到事半功倍的效果。以下是三个极为重要的方面：

1. 预测预警新生儿复苏：对围产期高危因素的了解，产科和新生儿团队之间的通力合作和及时沟通，产前咨询，分娩前专项问题的讨论及其预案；

2. 产房复苏设备及人员配置：新生儿分娩前产房专项准备包括人员、设备需求、专人专项职责定位、分娩前医疗团队简洁回顾；

3. 完善和提高产房复苏能力的改进机制：人为因素在新生儿复苏的严格实施起着关键性作用，实景模拟培训和每次复苏后回顾性总结的制度化，能提高新生儿复苏团队实战能力和复苏成功率。

通过孕妇产前检查，产前专项咨询，高危因素预测，合理转诊到医疗资源充足的高级别医院分娩不失为一个非常有效降低出院前新生儿死亡率的手段 [14]。

对高危因素预测所产生的结果有着正反两方面的研究[15-17]。加拿大新斯科舍省临床研究人员，对20多年(1994-2014)中176,365名新生儿的研究发现，出生时≥35 周胎龄需要气管插管的新生儿中有16 个危险因素与插管显著相关。在存在风险因素的情况下，0.3%的婴儿在出生时插了管，比没有危险因素的婴儿(插管率为0.08%)高出3.8倍 [17]。一项有16个医学中心的前瞻性病例对照，包括58,429名≥ 34 周胎龄新生儿研究，确定了需要接受高级复苏的三个产前和七个产时危险因素，其敏感性为72%，特异性为 93%[18]。1054名晚期早产新生儿与足月新生儿的比较研究中发现，前者的辅助正压通气风险增加了2到3倍[19]。晚期早产儿的插管率同样增加。

根据新生儿复苏的危险因素，Aziz 等学者通过风险分层算法，将分娩分为“高”、“中”和“低”三档风险，以确定在出生时是否需要复苏团队[20]。使用这种算法，低、中、高危分娩后需要面罩通气或插管分别为6.8%、 15.7%和45.7%。所有这些婴儿都对面罩通气有效，5 分钟 Apgar 评分变成了正常。随后的研究评估了个体风险因素对面罩通气或插管的预测价值[21]。他们发现紧急剖宫产、母亲全身麻醉、肩难产、妊娠<34周、胎心问题、羊水胎粪污染和母亲使用安定类或/和阿片类药物都是重要的危险因素，而足月选择性剖宫产、产程停滞、器械助产分娩(产钳和胎吸)等为低风险因素，后者分娩时无须复苏团队在旁守候，从而降低资源浪费。表1是一个可供参考的样版。

表1. 新生儿复苏管理分检分类样版[22]
分检机理	分检类型
基于风险高低分检	低风险 §  >37周妊娠 §  无风险因素	高风险 §  <37周妊娠 §  有风险因素
基于团队复杂程度分检	标准新生儿团队 §  新生儿只需常规护理	跨学科团队 §  新生儿需要复杂的医疗(早产、先天性异常等)
基于入住级别分检	新生儿病房团队 §  预计入住新生儿(>35周妊娠、生长发育等)	新生儿重症监护室团队 §  预计入住NICU的新生儿(<35周妊娠、生长受限、先天性异常等)

表2 总结了需要面罩通气或插管的循证风险因素。尽管没有足够的数据来确定胸外心按压或药物给药的有用风险因素，这些风险因素可能非常类似。使用表1中的风险因素可以指导是否需要新生儿科团队在分娩时待产并做好新生儿复苏准备，提高医疗资源的利用率，确保在中、高风险分娩时有新生儿团队在场。其中，包括产程中和分娩过程中的任何引起血流和供氧异常、可能危害胎儿和新生儿的因素。

表2. 需要额外医疗资源高级复苏的高危因素[16, 18, 22]
因素分类	至少一个研究显示有意义的因素(与足月儿比较非效正比值比<5)	研究显示的高危因素(与足月儿比较非效正比值比≥5)
胎龄	34–37周胎龄 ≥41 0/7 周	<34周胎龄
出生体重	2.0-2.5kg	<2kg
产前因素	§  宫内生长迟缓 §  胎儿贫血或同种免疫 §  羊水过多 §  妊娠糖尿病 §  先兆子痫/镁剂治疗者 §  水肿/产妇高血压 §  母亲使用安定类或/和阿片类药物 §  无产前医检	§  胎儿水肿和其他主要胎儿异常影响宫内宫外呼吸转换 §  多胎妊娠
产中因素	产妇： §  全麻剖宫产 §  紧急剖宫产 §  产钳或胎吸分娩 §  第二产程≥4小时 §  产时出血 宫内环境： §  脐带脱垂 §  绒毛膜羊膜炎/产妇发烧 §  胎盘早剥 §  羊水胎粪污染 胎儿： §  胎儿心率：Ⅱ或Ⅲ类 §  臀位 §  肩难产	§  胎儿心动过缓 §  急性或严重的分娩并发症

产科和新生儿团队之间沟通流畅是预防、预警、应急中的一个必备条件。医疗机构中的分娩环境比较特殊，要同时兼顾母亲与新生儿至少两个患者，不同专业的多个团队医护人员同在一室（注：西方多为一个产妇一个产房，并有家属陪伴）。美国联合医管会的新生儿分娩过程中死亡和重大伤害前哨事件警报研究显示，72%出于沟通相关问题 [23]。其根本原因是缺乏产房有效沟通文化，多学科在相互合作的同时，相互分散各自注意力，并残留管理空档。在为减少英国分娩不良结局的一个项目的专家评审中发现，即使确定了高风险情况，在缺乏相当资质医护人员在场的情况下，其新生儿产时死亡主要集中在分娩和出生时的医疗管理、新生儿复苏和正常分娩后常规管理，有近25%的死亡出于这一问题 [24]。有资料显示，通过使用团队管理体系，Team STEPPS™ 和 Med Teams等沟通策略培训有助于改善医疗团队成员之间的沟通 [25, 26] 。这种团队沟通的提升将会改善母婴的临床结局。

在对产科模拟紧急情况的研究中，在不同场景中固定询问特定问题显示可以促进数据传输并提高沟通效率 [27, 28] 。在分娩室中，知晓胎龄、出生时间和新生儿团队成员的姓名都有利于交流。

预防

从表2中可以看到，各种高危因素中有不少是可以预测、减轻甚至避免的。产前因素中，这些可预防或可使病情优化的因素包括：早产，胎儿贫血或同种免疫[见下文链接1]，妊娠糖尿病[见下文链接2]，先兆子痫，产妇高血压[见下文链接3-4]，无产前检查等。理想情况下，早产和高危孕产妇应该在产前转诊到已被证明可以降低新生儿死亡率的医院 [14][见下文链接5]，并根据要求给予促肺部成熟治疗[见下文链接6]，减少神经系统并发症[见下文链接7]。其他高危胎儿或新生儿疾病也应该如此，例如限制性心脏病，他们都可能需要产后的重症监护医疗 [14]。

1.

指南针│ACOG 181-Rh D同种异体免疫

2.

指南针│ACOG190-妊娠期糖尿病

3.

致产房│ACOG妊娠期高血压疾病

4.

指南针│ACOG 767-妊娠期及产后突发性严重高血压的紧急处理

5.

指南针│ACOG早产临床指南

6.

指南针│ACOG 713-促胎儿成熟的产前皮质激素治疗

7.

致产房│八字方针 之 双胎、多胎分娩

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然而，2002 年一份加拿大 56 个围产中心（I、II 和 III 级）的783次新生儿复苏复盘后显示，76%的病例并未预期需要复苏 [15]。显然，跨团队沟通和协作对产时可预防因素是现代产房运作的基础，贯穿于下述产时的预防、预警、应急中。还必须意识到，很多高危因素是紧密关联的，而不是孤立存在的。比如，脐带脱垂后，往往是通过胎心异常而发现的，需要紧急剖宫产，甚至在没有椎管内分娩镇痛情况下，需要全麻剖宫产，这样就累积了4个高危因素。这些高危因素也并非一定是导致新生儿复苏的原因，而可能是结果或间接的相关性。以下几种情况可能可以通过权衡利弊选择剖宫产分娩，针对性地预防及降低新生儿复苏的比例：

表3. 可预防性新生儿复苏产时高危因素
可通过改变产式，减少新生儿复苏的可预防因素	臀位产妇在没有常规臀位阴道产的产房，宜实施妊娠晚期外倒转，或择期剖宫产[致产房│八字方针 之 外倒转术] 由于肩难产的预测比较复杂，部分肩难产可能性大的选择期剖宫产[致产房│八字方针 之 肩难产] 严重胎盘早剥/产时出血过多产妇出现血液动力学不稳而不能马上完成阴道分娩的，应尽早剖宫产
通过剖宫产并不能减少新生儿复苏的情况	羊水胎粪污染 产妇发热而没有绒毛膜羊膜炎
需要通过宫内复苏观察后决定是否需要剖宫产	胎儿心率：Ⅱ类，胎心过缓

致产房│八字方针 之 外倒转术

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致产房│八字方针 之 肩难产

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对于上述情形，胎儿父母和医疗团队需要对医疗目标及其各种可能发生的利害关系达成共识，并在达到最终目标前，医护人员需要保持与家人对话，更新信息。英国医务界为此专门出台了一个指南[29]。

预警

从技术合作层面，宫内外复苏应在产前准备、复苏过程及复苏后观察、稳定和转运中贯穿始终。训练有素的跨学科团队协作，可以大大降低死亡率。

一. 产前准备

1. 常规准备：

   a.  跨学科高危产科病人产前预案

   b.  常规临床实施细则

   c.  常规配备复苏医疗团队

   d.  常规产房硬件设备（包括分级紧急呼叫系统）准备

2. 复苏常规：

   a.  宫内外复苏相关器材耗材药物

   b.  即刻剖宫产手术器械包，麻醉科相关的麻醉机、药物、器械

   c.  新生儿复苏用具、药物、保温台

3. 使用NRP“快速设备清单”制[表4][9]：

二. 产时监护

1. 胎儿宫内安危监视：产时使用电子胎心监护是监测胎儿宫内状况的主要预警工具。产时胎儿宫内变化多端，监护是一个动态过程。监护可以为胎儿心率异常时需要宫内复苏、决定是否需要剖宫产(如表2中第三部分)做预警。

2. 往往通过对高危产妇的连续胎心监测(经皮体表的，或经宫颈内置的)，椎管内分娩镇痛等高危时段短时连续胎心监测，或抽样胎心监测，发现胎心率异常或出现II、III类胎心。选用是否连续监护，是否内置探头监护，是否定期抽样监护，附加高危时段连续监护因人因时因事而异，主要是为了减少假阳性减少不必要的剖宫产。

3. 各产房需要具体情况，建立细化明了的胎心监护管理规范，避免管理空档[指南针│ACOG产程实时胎心监护评估及其处理]。

指南针│ACOG产程实时胎心监护评估及其处理

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三. 宫内复苏和即刻剖宫产

1. 医护人员根据胎心情况即刻启动宫内复苏模式，让产科、麻醉科医生到场，快速复查确定是否实施宫内复苏的“SUPPORT”[致产房│八字方针 之 宫内复苏]：

   S. 停止外源性缩宫素(S-Stop exogenous oxytocin)

   U. 避免子宫压迫大血管/改变产妇体位(U-Uterine displacement/alter maternal position)

   P. 检查产妇血压(P-Pressure/Check Maternal BP)

   P. 是否需要升压药/准备治疗低血压(P-Pressors/Ready for treating Hypotension)：苯甲肾上腺素/麻黄素

   O. 高浓度氧疗(O-Oxygen therapy)：经无重呼吸氧气面罩给予高浓度氧

   R. 大口径周围静脉通道开放输液(R-Require IV fluid bolus)

   T. 子宫舒张药物(T-Tocolytic administration)：舌下/静脉/喷雾硝酸甘油、皮下特布他林

2. 及时启动即刻剖宫产模式：一旦出现胎儿窘迫，宫内复苏无效，马上转运至手术室，再次确定是否还存在需要即刻剖宫产的情形，决定是否启动即刻剖宫产，保障母婴安全[致产房│八字方针 之 即刻剖宫产]。无论应急反应过慢导致即刻剖宫产延迟，还是过度反应、缺乏团队交流、缺乏宫内复苏技能和经验，增加不必要的剖宫产，二者都是不可取的。

3. 子宫高频收缩或/和低血压引起胎心异常需要宫内复苏，甚至即刻剖宫产都需要团队的应急反应。它们对新生儿科团队来说，就是新生儿复苏预警。

致产房│八字方针 之 宫内复苏

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致产房│八字方针 之 即刻剖宫产

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应急

24小时待命的多学科团队及其相关的硬软件配套(比如，分级呼叫系统)和准备就绪，跨学科的实时交流或办公室共享。一旦出现II、III类胎心率，需要立即呼叫产科医生、麻醉科医生到场评估并干预，实施宫内复苏或必要时终止妊娠。

一. 新生儿复苏团队就位

与此同时，呼叫新生儿科团队产前到场，在手术室或产房就位，迅速进入角色，在做复苏前器械物品药品清点[表4]的同时，实施产前四问[表5]。新生儿科团队在有高危因素的小儿出生前按部就班到位已经成为一种共识[图1]。它有利于忙中有序，临危不乱，有条有理地按规范执行新生儿复苏流程，减少无效交流和失误，减少空间拥挤对复苏的负面影响，提高复苏效率和成功率。

图1. 新生儿复苏团队各就各位示意图[22]

新生儿复苏团队每人赋以专项职责、各自站位、各司其职。不少产房在新生儿暖床周边张贴类似的图表，一目了然。

二. 产前四问：

NRP 建议在每次出生前询问四个问题 [表5][9]。虽然其中一些问题在新生儿科团队进入房间时可能已经熟知，团队还是需要常规询问确认这些重要信息，这有利于复苏的准备和实施。此外，产科和新生儿团队还应交流是否继续延迟脐带钳夹 [31]。

表5. 产前四问[9]
问题	潜在影响
1) 孕周？	低胎龄新生儿往往需要复苏，能确保有胎龄匹配的设备及其恰当的准备
2) 羊水是否清澈？	胎粪增加复苏的可能性，如果新生儿通气不足，有可能是由于胎粪堵塞气道。血性羊水可能表明有宫内出血的可能性。
3) 是否还有其他高危因素？	产科团队可以提供其他风险因素的信息以便指导做好相应准备和复苏。 额外的风险因素可能会需要其他团队成员的加入或额外的帮助。
4) 脐带结扎计划	没有禁忌症的婴儿，推荐常规延迟脐带结扎

三. Apgar评分：

1. 即刻Apgar评分可以对新生儿临床表现进行客观量化，有利于医护人员间的及时有效沟通，也利于对外交流和临床科研工作。需要注意的是，新生儿一出生就要即刻打开保温台的计时器，以利于Apgar评分和团队实施复苏时的计时。

2. 评分常规做两次，在1分钟和5分钟各行一次。如果出现5分钟Apgar评分<7，还需要加一次10分钟评分。严格按照要求打分有利于遵循目前按Apgar评分作导向的复苏规程，当然，复苏并不需要等到做完1分钟评分后再启动。

3. 按0-2计分，5个项目，最高10分。当然，事实上，不管1分钟还是5分钟Apgar评分都到不了10分，因为新生儿末端肢体都会带点紫绀得不到满分。评分项目及其具体时间、标准请见表6 [指南针│新生儿Apgar评分-ACOG/APP联合临床指南]。

指南针│新生儿Apgar评分-ACOG/APP联合临床指南

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表6. Apgar评分表样版（卡通版和文字版）[31]

四. 因人而异个体化程序式复苏[图2][9]

1. 新生儿复苏启动时机：若胎儿娩出后呼吸、心率和肌张力异常，不能及时有效地开始肺脏气体交换，应立刻启动新生儿复苏[致产房│2020 新生儿复苏(NRP)指南更新]。

2. 起始复苏步骤：

   a.初始5步：保暖，擦干，刺激，摆鼻吸气位(sniff position)开放气道，轻吸口鼻分泌物(必要时)(根据最新出版的NRP第8修订版)

   b.如果出现下列情形，实施有效的正压通气：

   ①呼吸暂停或喘息样呼吸

   ②心率＜100次/min

   c.MR.SOPA(开放气道、有效通气6步骤。用于初始正压通气后呼吸心率无改善时):

   M (mask adjustment)调整面罩通气

   R (reposition airway)调整鼻吸气位以开放气道

   S (suction mouth and nose)轻吸口鼻分泌物(必要时)

   O (open mouth)开口、保持呼吸道通畅

   P (pressure increase)增加正压通气压力

   A (alternate airway)考虑气管插管

3. 气管插管：在实施有效正压通气后，心率和呼吸仍无明显改善，建议气管插管，并考虑下一步骤实施心脏按压。其它特殊病情如先天性膈疝或超低出生体重儿也可及早插管。此时建议给氧浓度可提高到100%；

4. 胸外按压：实施有效正压通气后30秒，心率仍然＜60次/min，可开始心脏按压。心脏按压(90次/min)和正压通气(30次/min)的比例应为3:1；

5. 紧急脐静脉插管及药物：新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。在气管插管和胸外按压60秒后，心率仍<60次/分，应考虑肾上腺素或扩容，给药最佳途径为静脉给药；

6. 复苏后的处理，安排好入院新生儿重症监护室或转院

图2. 美国心脏病协会第8版新生儿复苏流程图[9]

致产房│2020 新生儿复苏(NRP)指南更新

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五. 及时复盘（debrief）

复苏后的及时复盘主要是通过对临床事件的团队集体讨论，侧重于学习和改进[32]，而不是对团队成员的指责问责，甚至惩罚。也就是俗话说的就事论事，对事不对人。复盘已被证明可以改善团队合作、减少设备相关问题发生频率 [33-36]，应该成为复苏后的常规。

复盘有相关的技巧、时限、格式。比较通用的是集-析-括法（Gather-Analyze-Summarize，GAS）[32, 37]。图2是集-析-括法规范文档蓝本。

1. 集：主持人通过团队成员简要描述复苏经过收集有关病例的信息，并在团队间建立共享心理认同模型。一般不宜超过10分钟；

2. 析：团队分析自己的表现，使用“plus-delta”模式，将团队的实际表现与理想表现进行比较，重点讨论在新生儿复苏关键点上的操作技能：

   a.Plus：复苏过程中值得赞扬和保持的部分

   b.Deltas：复苏过程中需要改进、可以改进的部分

3. 括：总结以后可以改进的若干点及其它们跟进的办法。

在实际工作中，复盘存在多种障碍。除了前面提及的变相指责个人外，时间不足、缺乏熟练的主持人、缺乏恰当的内部环境、对诉讼/医疗纠纷的恐惧都是其中的一些原因 [32]。解决这些问题的策略是：1）限制时间，比如将“集”时间限制在 10 分钟内；2）使用结构化的对话脚本[图3]；3）将无法立即解决的系统问题另行专题讨论转移，4）确定一个就近的专用会议室，以确保24/7 都可；5）将其定义为质量控制会议，确保会议的机密性，并受到法律保护（美国有明文规定，质量控制相关内容不能开卷作为法庭证词），从而减少团队成员由于害怕医疗纠纷，而不愿意积极参与讨论。

图3. 集-析-括法规范文档蓝本[22]

多达 10% 的新生儿出生时需要复苏。 因为复苏的不可预测性，新生儿复苏团队必须时刻做好准备，能应对分娩时随时参与复苏。与此同时，通过及时复盘，实景模拟优化新生儿复苏。

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