干货！胸腔积液

胸腔穿刺

疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

漏出液和渗出液

判断标准：Light标准

符合以下任何1条可诊断为渗出液：

①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；

注意：是总蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。

②胸腔积液/血清LDH比例>0.6；

③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。

注意：这个标准不是绝对准确，但是目前也没有那个标准比这个更好。

内科学教材：有些胸腔积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。

胸水常见化验指标的意义

1.外观：血性胸水呈洗肉水样或静脉血样（注意：观察5~10分钟，不凝固；会凝固的是血，不是血性胸水），多见于肿瘤、结核和肺栓塞。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染，肺癌、使用活性炭治疗、胰胸膜瘘等亦会引起黑色胸水。厌氧菌感染胸水常有臭味。乳状胸水多为乳糜胸。

2.细胞：对于渗出性胸水，中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

白细胞高达10000 X 106/L则考虑脓胸。

胸水中红细胞超过5000×106/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致，但要除外胸腔穿刺损伤血管。

红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。

恶性胸水中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。注意：胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。

3.pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6（动脉血则是7.35~7.45）。如pH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。

脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3 mmol/L。

4.病原体：结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%（现实中2%就可以上天了），巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

5.蛋白质：有学者认为，蛋白越高，越支持结核，可供参考。

6.类脂：乳糜胸的胸水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量>1.24 mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。

假性乳糜胸含有胆固醇结晶，胆固醇多大于5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。

7.酶：乳酸脱氢酶（LDH）>500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。

胸水中腺苷脱氨酶（ADA）高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。

8.免疫学检查：结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。

9.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示为恶性胸水，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%。

5. 胸腔积液5大病因

类肺炎性胸腔积液：各种肺部感染都可能会引起胸腔积液。先有肺实质的浸润影，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。

在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失），伴结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞一般<5%，蛋白质多大于40 g/L，ADA及γ干扰素增高。一个年轻人，单侧渗出性胸腔积液，大多数都是结核！

恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见，典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，渗出性胸腔积液，抽水后反复出现胸水增长迅速，多数是肿瘤。

注意：少数情况下，肿瘤也会表现为漏出液。

充血性心力衰竭：漏出液常见病因，多为双侧胸腔积液（也可能表现为单侧），积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。胸水中量，几乎不超过半个胸腔。

低蛋白血症：胸腔积液多伴有全身水肿，常为少量胸腔积液。