干货!胸腔积液
胸腔穿刺
疑为渗出液必须做胸腔穿刺,如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
漏出液和渗出液
判断标准:Light标准
符合以下任何1条可诊断为渗出液:
①胸腔积液/血清蛋白比例>0.5;
注意:是总蛋白,不是白蛋白,也不是球蛋白。
②胸腔积液/血清LDH比例>0.6;
③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。
注意:这个标准不是绝对准确,但是目前也没有那个标准比这个更好。
内科学教材:有些胸腔积液难以确切地划入漏出液或渗出液,见于恶性胸腔积液,系由于多种机制参与积液的形成。
胸水常见化验指标的意义
1.外观:血性胸水呈洗肉水样或静脉血样(注意:观察5~10分钟,不凝固;会凝固的是血,不是血性胸水),多见于肿瘤、结核和肺栓塞。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染,肺癌、使用活性炭治疗、胰胸膜瘘等亦会引起黑色胸水。厌氧菌感染胸水常有臭味。乳状胸水多为乳糜胸。
2.细胞:对于渗出性胸水,中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
白细胞高达10000 X 106/L则考虑脓胸。
胸水中红细胞超过5000×106/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致,但要除外胸腔穿刺损伤血管。
红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容>外周血血细胞比容50%以上时为血胸。
恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。注意:胸水中的间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。
3.pH和葡萄糖:正常胸水pH接近7.6(动脉血则是7.35~7.45)。如pH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。
脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3 mmol/L。
4.病原体:结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%(现实中2%就可以上天了),巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
5.蛋白质:有学者认为,蛋白越高,越支持结核,可供参考。
6.类脂:乳糜胸的胸水呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色;甘油三酯含量>1.24 mmol/L,胆固醇不高,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒,多见于胸导管破裂。
假性乳糜胸含有胆固醇结晶,胆固醇多大于5.18 mmol/L,甘油三酯含量正常。与陈旧性积液胆固醇积聚有关,见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等。
7.酶:乳酸脱氢酶(LDH)>500 U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等,如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂,则恶性肿瘤可能性极大。
胸水中腺苷脱氨酶(ADA)高于45 U/L诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核患者ADA不升高。
8.免疫学检查:结核性胸膜炎胸水γ干扰素多大于200 pg/ml。系统性红斑狼疮胸水中结核抗体滴度可达1∶160以上。
9.肿瘤标志物:癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高,若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,特异性70%~88%。胸水端粒酶测定与CEA相比,其敏感性和特异性均大于90%。
5. 胸腔积液5大病因
类肺炎性胸腔积液:各种肺部感染都可能会引起胸腔积液。先有肺实质的浸润影,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失),伴结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞一般<5%,蛋白质多大于40 g/L,ADA及γ干扰素增高。一个年轻人,单侧渗出性胸腔积液,大多数都是结核!
恶性胸腔积液:常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致。以45岁以上中老年人多见,典型患者胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20 μg/L,LDH>500 U/L。中老年人,渗出性胸腔积液,抽水后反复出现胸水增长迅速,多数是肿瘤。
注意:少数情况下,肿瘤也会表现为漏出液。
充血性心力衰竭:漏出液常见病因,多为双侧胸腔积液(也可能表现为单侧),积液量右侧多于左侧。强烈利尿可引起假性渗出液。胸水中量,几乎不超过半个胸腔。
低蛋白血症:胸腔积液多伴有全身水肿,常为少量胸腔积液。