肾结核

胸科之窗

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王鲲鹏  魏秀丹

大连市公共卫生临床中心

肾结核由慢性潜伏性肺部感染的结核分枝杆菌血行播散引起的，多于感染后5-25年后发病。肾结核为泌尿生殖系统结核最易受累器官，最常累及部位为肾盂、肾盏。当结核菌通过尿液或精液排除时可导致结核的性传播。肾结核通常表现为非特异性症状，如脓尿、排尿困难、发烧、体重减轻和腹痛。

肾结核的易感因素包括：肺结核及其他肺外结核；既往感染结核分枝杆菌出现免疫力低下；免疫系统抑制（药物、HIV、先天免疫缺陷等）；结核高负担地区；生活环境恶劣（拥挤、卫生条件差、移民、囚犯）。肾结核是继淋巴结结核后第二常见的肺外结核，所有年龄段均可发病，多见于40-50岁男性。

实验室检查包括：尿常规、尿抗酸染色、分枝杆菌培养和聚合酶链反应(PCR)检测。尿检常规可显示无菌脓尿(尿中有白细胞，但细菌培养阴性)和血尿。收集3至6份清晨尿样，最好是连续几天的尿样，用于结核分枝杆菌的抗酸染色、菌培养和 PCR检测。培养特异度为100%，PCR特异度为93% ~ 98%。尿液结核分枝杆菌培养阳性为金标准，因尿液PCR能在24-48小时内给出结果，所以为推荐检查。

影像检查包括：静脉肾盂造影(IVP)、超声、腹部平片、CT扫描、MR扫描。IVP曾是肾结核的标准检查，肾结核早期表现为肾小盏杯口模糊、虫蚀样破坏，后期可累及整个集合系统，可出现钙化和肾盂积水。CT扫描为推荐首选检查，但是早期病变CT征象没有特异性，为单发各种形态的低密度灶，边界模糊不清；肾结核的中晚期典型CT表现为肾实质内多发类圆形囊性低密度灶，围绕扩张肾盂排列，形成猫爪样改变（图1），由于病程不同可出现不同程度的钙化，从沙粒样钙化到结节、环形钙化，直至肾脏完全钙化形成自截肾（图2、3、4），常伴有输尿管、膀胱结核。当肾实质局部或弥漫性受累时，可以出现以肿块为特征的不典型表现（图5、6）。

图1右肾实质多发囊性低密度灶，向心样排列，呈猫爪样改变。

图2 一名肺结核、右肾结核、腰椎结核患者，右肾实质多发囊性低密度灶，向心样排列，肾盂扩张，呈猫爪样改变，其内见钙化结节。

图3 一名左肾结核患者，多发囊性低密度灶边缘见环形钙化。

图4 左肾自截肾，表现为完全钙化。

图5 患者52岁女性，发热伴血尿8个月，体重减轻，食欲减退，全身无力，间歇性右侧腹痛。增强CT扫描见右肾中上极8*7cm不均匀强化肿块，拟诊肾细胞癌，术后病理提示肉芽肿病变，可见朗格汉斯巨细胞。

图6 患者一名19岁高中学生，因右腰疼痛和体重下降两个月就诊，增强CT扫描显示右肾实性肿块累及全肾，呈不均匀强化，主动脉旁淋巴结多发肿大，拟诊肾细胞癌。术后病理见以朗格汉斯巨细胞为主的干酪性肉芽肿。

鉴别诊断：肾脓肿、慢性肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、多囊肾、梗阻性肾积水、真菌感染、肾细胞癌。

参考文献：略