卒中后呼吸系统感染气道管理 专家指导意见
1.2 卒中严重程度意识障碍是卒中常见的临床表现，也是急性卒中患者发生医院获得感染的独立危险因素（OR 8.730，95%CI 0.273～43.978）。除昏迷患者外，思睡或嗜睡患者也表现出自主反射减弱，对外界环境变动的适应能力下降，继而可能出现各种的继发性伤害。一项回顾性研究分析了72例脑部疾病导致意识障碍的患者，发现感染部位以呼吸系统最多，高达54.7%。除了意识障碍外，肢体残障等卒中严重程度（如NIHSS评分）也影响着RTIs的发生风险。既往研究提示，在合并肺部感染的卒中患者中，63.63%为重症卒中（NIHSS＞20分）。
1.3 卒中分型卒中分型也与疾病严重程度相关。美国一项纳入了596例缺血性卒中患者（21～89岁）的病例对照研究发现，RTIs更多地发生在大血管动脉粥样硬化或心源性栓塞患者中。缺血性卒中发病1周内RTIs风险更高。另外，根据牛津郡社区卒中项目分型（Ox fordshire Community Stroke Project Classification，OCSP），发病2周时，完全前循环梗死患者发生RTIs的比例高达33.3%，显著高于部分前循环梗死和后循环梗死患者（P＜0.01），但6个月时不同OCSP分型患者的RTIs风险无显著差异。
1.4 基础疾病急性卒中患者常合并糖尿病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。高血压（OR 3.873，95%CI 1.939～7.592）、糖尿病（OR 2.308，95%CI 1.254～4.245）、高同型半胱氨酸血症（OR 2.234，95%CI 1.115～4.475）、高脂血症（OR 1.886，95%CI 1.043～3.412）等基础疾病均与RTIs相关。此外，合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）与卒中不良预后相关，研究证实OSA患者发生社区获得性肺炎的风险增加与呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea i n d e x，AH I）有关，其中AH I＞30的患者（OR 3.18，95%CI 1.11～11.56）较AHI＞10的患者（OR 2.86，95%CI 1.29～6.44）发生获得性肺炎的风险更大。
1.5 吸烟史吸烟本身可造成人体呼吸道微生态中细菌密度、数量及种类发生改变。既往吸烟会增加卒中患者RTIs的风险，原因可能是烟草中的有害物质对呼吸道三大防御机制，即黏液-纤毛转运系统、咳嗽反射和免疫系统均有直接的损害。在卒中合并RTIs的患者中，吸烟患者呼吸道厌氧菌检出比例为非吸烟患者的2～8倍。
2 可调控危险因素
2.1 吞咽障碍吞咽障碍是SAP重要的独立危险因素。吞咽障碍指吞咽过程的异常，患者不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而易发生误吸，包括咀嚼、舌运动异常等。合并吞咽障碍的卒中患者极易发生误吸，吸入物不仅包括患者口咽部的分泌物，还包括鼻腔分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流的消化液。常见的感染病原体为G-杆菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌。2018年《美国缺血性卒中早期管理指南》指出，急性缺血性卒中患者的吞咽障碍发生率达37％～78％。重视吞咽功能受损症状，科学筛查评估，早期干预，可有效降低AP的发生。
2.2 卒中相关的侵入性操作为了诊疗需要，卒中患者会接受一些医源性操作以维持生命或预防并发症，这些侵入性操作可能会引发RTIs。如支气管镜、气管插管等侵入性操作可使外界环境与气道连通，细菌进入呼吸道并引起感染；留置胃管、空肠管等可影响胃贲门关闭，造成胃内容物食管反流。有研究发现侵入性操作可使急性卒中患者RTIs的发生率增加3倍以上。
2.3 长期卧床卒中患者常出现肢体功能受限或共济功能失调等症状，从而活动能力受限甚至卧床。长期卧床会导致呼吸肌力不足、气道引流不畅、分泌物滞留等问题，增加院内RTIs风险。尤其是老年患者，各器官系统功能衰退，咳嗽反射减弱，痰多不易咳出。痰液淤积在肺底，利于细菌增殖，引发坠积性肺炎，临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难等症状。
卒中患者出现发热、呼吸音异常、咳痰，或者实验室检查提示白细胞水平升高或降低、CRP增加，或有明确的痰培养阳性，结合影像学检查结果可作为RTIs的诊断标准。除了关注SAP相关的临床诊断，还要注意上呼吸道和支气管感染症状，尤其是对于张口呼吸的患者。张口呼吸可导致口腔、咽喉和呼吸道干燥，增加口腔内细菌定植的机会，导致气道分泌物增多，增加呼吸道感染风险。
推荐意见：在卒中患者中，建议使用改良容积-黏度测试等床旁吞咽评估工具作为患者进食前的吞咽筛查手段。需权衡卒中患者的卒中严重程度和活动能力评估结果，结合临床实际情况，对于高危RTIs人群重点关注，定期复查随访。
预防呼吸系统感染的管理
患者入院后应尽早启动RTIs预防以减少风险，其中体位改变、口腔气道护理、吞咽与营养管理、康复训练等方法均有助于减少RTIs。
1 一般护理
卒中后患者的一般护理需关注患者的体位摆放、体温监测、口腔清洁等方面（表2）。
2 吞咽与营养管理
结合患者吞咽障碍评估的结果，选择安全进食途径。研究报道，管饲相关并发症发生率为9.4%，死亡率为0.53%，同时管饲并没有减少卒中后患者的误吸风险。因此，应首先考虑改变食物性状和黏稠度，帮助吞咽障碍患者安全进食。对于不能经口进食的患者，管饲喂养保证给予足够热量的肠内营养支持。
3 康复训练
早期肢体的康复训练能帮助卒中患者尽早站立，扩大活动范围，避免长期卧床。关于康复时间，卒中发病24 h内早期干预的安全性和有效性（Efficacy and Safety of Very Early Mobilisation within 24 h of Stroke Onset，AVERT）研究的结果显示，虽然极早期康复训练（24 h内）未有获益，但在卒中病情稳定48 h后即可进行早期、规范化康复护理。除此以外，电刺激、口肌训练等物理刺激康复锻炼能显著改善卒中患者的吞咽障碍，可用于早期吞咽功能治疗，帮助预防RTIs。若患者能配合，也可通过吸气和吐气康复训练增加体内气体交换，提升肺功能，帮助痰液排出。
4 气道湿化
气道湿化有助于重症卒中患者排痰，减少肺部并发症。对高危RTIs患者行常规雾化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜湿化，也便于医护人员进行口腔护理和吸痰操作。
5 排痰训练
推荐意见：应尽早对高危RTIs患者进行各项风险的干预（图1）。尤其针对吞咽障碍、排痰困难及意识障碍的患者，应尽早采取改变体位、管饲、被动或者主动排痰、雾化祛痰等干预方法，结合康复训练，减少RTIs的风险。
卒中后气道管理的措施
1 非人工气道的管理
对于无人工气道的卒中患者，咳嗽减弱及排痰障碍会增加RTIs的风险。因此，需要关注吸痰操作的护理细节。吸痰前，应给予患者高流量吸氧1～2 min。吸引前，患者应取去枕卧位，肩下垫一软枕，头稍后仰。其他注意事项见表3
推荐意见：人工气道必须采用合适的湿化。推荐使用密闭式气管内吸痰装置，以避免交叉感染和低氧血症的发生，并降低细菌定植率。监测气囊压力，及时清除气囊和声门下分泌物。
3 雾化祛痰
雾化已被证实可用于多种肺部疾病的治疗，如肺炎、哮喘、囊性纤维化、肺损伤和呼吸困难等。喷射式雾化器是临床最常用的雾化装置。
3.1 常用雾化祛痰药物目前国内临床对卒中患者常用的雾化祛痰药物包括乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索溶液等（表6）。
3.2 雾化操作注意事项气道雾化的时机通常为餐前或用餐30 min后，鼻饲患者需暂停喂养，防止气雾刺激引发呕吐。意识清醒的患者采取半卧位或坐位，认知障碍或咳嗽能力弱的患者床头抬高30°。单次雾化时间控制在15～20 min以内，时间过长可能会导致患者缺氧、分泌物过度液化，通气不足，肺膨胀致使气道阻塞加重。雾化液量不宜过满（≤10 mL），雾化器过满将无法使雾化液形成气雾，降低雾化效能。非机械通气患者呼吸道内异物或分泌物过多时，应指导患者咳出，必要时进行口腔吸痰。
机械通气患者呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的呼吸频率，保证有效通气量，雾化结束后恢复原参数模式；使用喷射雾化器需下调呼吸机压力；氧气驱动雾化需下调呼吸机吸氧浓度；呼吸机吸气端连接过滤器，关闭流量监测、取下流量传感器，避免损坏呼吸机内部精密部件；气管切开患者脱机后需要使用T管连接雾化器。
推荐意见：推荐对非人工气道和建立人工气道的卒中患者常规使用雾化祛痰，预防和治疗RTIs发生。
总结