早、中、晚期膝骨关节炎患者，软骨有哪些变化，分别该如何治疗？
我们知道膝关节骨关节炎病情的发生和发展，与关节软骨的退变有密切的联系。那么，随着患者病情的加重，关节软骨会发生哪些变化，又有哪些外在表现，不同时期的骨关节炎患者该如何治疗呢？一起来看！
软骨退变是骨关节炎的起点！
关节软骨对关节的作用重大！以膝关节为例，结构复杂、负重大、运动量大，容易发生损伤，但正常情况下膝关节并不容易损伤，其中就有软骨的保护作用。
关节软骨覆盖于关节中骨端的表面，其光滑而具有弹性，是关节能够顺畅运动的基础。关节软骨既避免了关节中骨与骨的直接摩擦碰撞，又具有缓冲吸震的作用，对关节具有多方面的保护作用，是影响关节寿命的关键因素。
然而，关节软骨在20岁之后就会发生退行性改变，主要体现在以下几个方面：
- 软骨细胞的变化——在正常情况下，关节软骨作为一有机整体，处于细胞增殖与死亡的动态平衡中，从而维持其正常生理功能。但随着年龄增加，软骨细胞会慢慢变老，合成代谢减少，分解代谢增加。
- 软骨基质的变化——软骨细胞具有合成细胞外基质的功能，当软骨细胞衰老，凋亡数量增多，会导致胶原合成减少，而且降解软骨基质的降解酶会增加，就会导致软骨基质分解大于合成，并与软骨细胞凋亡形成恶性循环。
- 关节液的变化——关节软骨本身不具有血管组织，其新陈代谢所需的营养主要来源于滑膜分泌的关节液，而随着年龄增长，滑膜内村细胞凋亡会出现异常，会导致关节液的产生减少及成分改变，减少供给给关节软骨的营养。
在这三个方面原因的作用下，再加上某些外部因素或病理因素的影响，关节软骨可能发生不可逆的损伤，且损伤不断扩大。在软骨损伤发展的过程中，膝关节失衡会导致机体在关节周缘代谢性增生出骨赘，骨赘或关节内游离体可损伤滑膜引发炎症，这就是骨关节炎！
关节软骨的退变是如何进展的？
关节软骨损伤是一个宽泛的现象，到了老年阶段，几乎人人都有关节软骨损伤，但表现出来的症状却存在很大差异。比如，软骨表面毛糙和软骨完全剥离，都属于软骨损伤，前者或许不需医药治疗，后者却只能置换人工关节。为此，我们有必要了解软骨损伤的进程，可以按游戏中的“简单”“困难”“地狱”难度来衡量这三个阶段。
“简单”：软骨变性
前面我们已经讲了，随着年龄的增长，会在软骨细胞、软骨基质、关节滑液三个方面导致关节软骨发生退变，这时候关节软骨的表面没有发生破损，但因为失去胶原和水分，软骨会逐渐变薄，失去光泽，并且会失去弹性变硬变脆，为后面的损伤做好了铺垫。
这个时期，因为软骨损伤还没有出现，患者通常是不会有疼痛症状的。我们之前说了，关节软骨的退变从20岁之后就已经开始，实际上，到了40岁的时候，大部分人都存在软骨变性的状况，不过损伤通常还没有发生，只有少部分人会表现出症状。
所以，在40岁之后就要注意对关节的保护，尤其是骨关节炎最偏爱的膝关节，要尽量减少频繁上下楼梯、长时间爬山、频繁下蹲、久蹲等对膝关节压力大的活动，以免加速软骨损伤的到来，同时要注意膝关节周围肌肉锻炼，增加膝关节的稳定性，日常可以通过按摩、热敷来促进膝关节局部的血液循环。
“困难”：小面积缺损
变性的关节软骨就好比一个虚弱的工人，如果还是从事以前强度的工作，就容易发生“工伤”，这就是40岁后要加强保护膝关节的原因。老化的关节软骨，在超重肥胖、积累性劳损、创伤等因素的影响下，进一步磨损，软骨就会出现类似于皮肤溃疡的小面积缺损。
当软骨出现小面积缺损时，如果没有及时治疗，软骨损伤的面积会进一步扩大，损伤的深度也会加深。这时候，关节面周缘可能已增生出骨赘，磨损脱落的软骨碎屑也充斥在关节腔间，都可能对滑膜造成伤害性刺激，引起滑膜炎症，与之相应的，会出现关节肿胀、疼痛等症状。
这个阶段，除了坚持基本的治疗外，还需要根据相应的症状进行对症治疗，要使用合理的治疗手段消除疼痛、肿胀等炎症症状，让患者保持基本的活动能力，同时辅以缓解病情的药物治疗、物理治疗、运动治疗等，多种治疗方式联合应用遏制病情进一步加重。
“地狱”：大面积缺损或完全剥落
软骨表面的小面积缺损，如果没有合理治疗，就会发展为大面积缺损甚至完全剥落。在这个阶段，失去软骨保护的软骨下骨会直接碰撞、摩擦，早期表现为骨质丢失、骨质稀薄，后期表现为硬化、软骨下骨板和骨小梁增厚。同时，关节周围软组织也会出现挛缩、萎缩，会进一步导致关节强直、畸形。
这个时候，患者会遭受剧烈的疼痛，甚至一动就痛，病变关节如果为膝关节，患者就难以行动，只能靠轮椅代步，生活质量受到严重打击，而如果长期缺乏运动甚至卧床，还可能引起内科并发症，可危及生命！
这一阶段的患者，保守治疗基本上没有太大的疗效，当然还是要坚持基础治疗，避免关节陷入更恶劣的地步，要扭转病情，患者只能考虑手术治疗，甚至置换人工关节！
不同阶段的膝骨关节炎患者如何治疗？
随着关节软骨损伤的加重，患者的症状和体征也会越发明显，关节疼痛将变得持续且难以忍受，关节畸形和功能丧失也可能会发生。因此，患者从一开始就要坚持规范的治疗，阻止病情一步步加重，在每一个阶段的治疗上都要全力以赴。
01 / 中早期患者的治疗
对应软骨轻度或小面积损伤的阶段，关节内可存在一定程度的骨质增生和滑膜炎症。一开始患者只有间歇性的隐痛，逐渐发展为运动痛，在上下楼梯时加重，可出现关节积液、肿胀等症状。
早期的患者，关节软骨存在一定的磨损，但并没有明显的疼痛症状，这时候的治疗以基础治疗为主，包括：
- 患者教育——骨关节炎病程较长，且各个阶段治疗方案存在差异，患者提高对疾病及疾病治疗的认知，有助于提高治疗依从性，且有助于避免陷入治疗误区。尤其在生活方式改变、功能锻炼等基础治疗上，很多患者都缺乏重视和方法。
- 物理治疗——主要作用为增强局部血液循环、减轻炎症反应、解除肌肉痉挛，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩等。急性期患者可通过冰敷来消肿止痛，慢性期患者可通过日常热敷和自我按摩来促进康复。
- 功能锻炼——日常要多伸展膝关节，一方面促进关节软骨获得营养，另一方面增强膝关节的灵活性，此外，要专门进行锻炼膝关节周围肌肉，从而增强膝关节的稳定性，有助于降低磨损。
- 行动支持——在日常，患者要注意改变运动方式，像上下楼梯、久蹲、频繁下蹲等增加膝关节压力的运动，打篮球、踢足球等增加膝关节创伤风险的剧烈运动，都要注意避免。
随着病情进一步发展，出现较为明显的关节疼痛时，则要使用药物治疗：
- 控制症状的药物——主要是消炎止痛。在炎症不明显时，我们可以通过外用非甾体抗炎药、辣椒碱来止痛，如果效果不好，可以考虑口服对乙酰氨基酚。如果上述止痛效果不好，或患者炎症较明显，则要选择口服非甾体抗炎药，效果仍然不佳，则要考虑口服弱阿片类镇痛药。
- 改变病情类药物及软骨保护剂——包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素等，最常见的是外源性补充氨基葡萄糖和硫酸软骨素，越早使用越好，对促进软骨自我修复和保护软骨具有一定的作用。
- 关节内注射药物——早期患者可以考虑关节腔注射透明质酸钠，来增加关节液的黏弹性，增加关节的润滑和促进关节软骨获取营养。对于吃药不能缓解疼痛的患者，可以考虑关节腔注射糖皮质激素或臭氧来止痛，关节腔注射治疗不可滥用，患者要在专业医生指导下使用。
02 / 中后期患者的治疗
这一时期关节软骨出现较大面积的缺损，患者的膝关节呈持续性疼痛，甚至夜不能寐，上下楼非常困难，还会出现关节弹响或交锁，口服药物和理疗等保守治疗的疗效不佳，这时候就要考虑微创手术。
- 关节镜下清理术——治疗膝骨关节炎最常用的微创治疗，可以将关节腔内的软骨碎屑、滑膜碎片等游离体清除出关节，同时也能清理关节腔内堆积的酶降解物和严重物质，起到保护关节和缓解炎症的作用。
- 关节镜下软骨下骨微骨折手术——在软骨缺损的部位，借助器械在软骨下骨表面打孔，造成多处微小骨折，使软骨缺损部位有小血肿形成，从而促进骨髓内细胞分化，形成纤维软骨覆盖软骨缺损区，起到缓解症状的作用。
- 关节镜下自体软骨移植术——通过关节镜在膝关节非负重区或股骨踝间凹处，取多个5~8mm、深达软骨下骨的自体骨软骨柱，移植到负重区软骨缺损区，达到负重区软骨修复的作用。
03 / 晚期患者的治疗
这时候关节软骨大部分剥脱甚至完全剥脱，软骨下骨直接碰撞、摩擦，会给患者带来严重的疼痛，并出现关节肿胀畸形，关节功能丧失，患者行走困难甚至完全失去行走站立能力，只能卧床不起或轮椅代步，这样的患者，要积极考虑人工关节置换术。
- 人工关节置换术——人工关节置换又分为单髁膝关节置换术（UKA）、髌股关节置换术（PFA）和全膝关节置换术（TKA），具体选用哪种置换术，要根据患者具体的病情来考虑。人工关节置换后，患者将不再受疼痛的困扰，能恢复基本的行走、奔跑能力，但在运动的过程中，仍要注意运动方式和强度的把握，因为置换后的关节毕竟不是原装关节，肆意运动可能导致假体故障，面临翻修。