2年内冠脉CT正常,又出现胸痛该怎么办?美国低危胸痛指南
据估计,美国每年大约5%急诊病人因为复发的低危胸痛就诊,每年花费100亿美元。
近期,美国学术急诊医学会发布了首个复发性低危胸痛南,并给出了8条建议。
在该指南中,低危胸痛通过HEART评分等临床预测评分模型来评估。
HEART评分如<4分,或HEART路径或TIMI评分等其他评分低于经过验证的阈值,定义为低危胸痛。
HEART路径即改良的HEART评分(mHEART评分),低危胸痛需要满足以下标准:HEART评分0~3分,多次检测肌钙蛋白水平不升高,心电图无心肌缺血改变,既往没有冠心病(无心梗、冠脉搭桥或介入治疗)。
HEART评分系统
复发胸痛定义为:患者既往因胸痛于急诊就诊,并接受诊断性评估,但没有发现急性冠脉综合征或血流受限的冠脉狭窄证据,在12个月内因胸痛于急诊就诊≥2次。
建议1:对于复发的低危胸痛成年患者,胸痛发作如超过3小时,建议检测一次高敏肌钙蛋白水平,如在正常值范围内,30天内可合理地排除急性冠脉综合征。
建议2:复发的低危胸痛成年患者,如果过去12个月内负荷试验正常,不建议常规重复做负荷试验。
建议3:对于复发的低危胸痛成年患者,目前没有充分的证据来建议住院。
建议4:复发的低危胸痛成年患者,如果过去5年内冠脉造影显示非阻塞性(狭窄<50%)冠脉疾病,建议转诊去做加急(3~5天内)的门诊检查,而不是收住院。这类患者后续需要进行随访。
建议5:复发的低危胸痛成年患者,如果过去5年内冠脉造影显示无冠脉疾病(狭窄0%),也建议转诊去做加急(3~5天内)的门诊检查,而不是收住院。这类患者后续也需要进行随访。
建议6:复发的低危胸痛成年患者,如果既往2年内冠脉CT没有发现冠脉狭窄,建议不要进一步做诊断性检查,而只要检测一次高敏肌钙蛋白,如低于正常值,可排除急性冠脉综合征。
建议7:对于复发的低危胸痛成年患者,建议筛查抑郁和焦虑,因为这些情况可能浪费医疗资源。
建议8:对于复发的低危胸痛成年患者,建议转诊处理抑郁或焦虑,因为这些情况可能会对医疗资源的使用和再次回到急诊就诊有影响。
作者指出,该指南中关于冠脉CT的建议可能对临床的长期影响最深远。目前大多数的急诊不能做冠脉CT,但编写组认为有中等水平的研究证据支持做冠脉CT。该指南建议复发低危胸痛患者可以2年做一次冠脉CTA,这样就不会每次就诊都需要重复做。
对于低危胸痛患者,目前美国急诊医师学会(ACEP)以及美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)都给出了明确的定义。但这些学术机构都没有专门阐述复发的低危胸痛这一临床情形。
来源:Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department (GRACE): Recurrent, low- risk chest pain in the emergency department. Acad Emerg Med, 2021, 28: 718-744.