李浩，王浩浩，李亚坤，杨家驹，席刚，苏海鹏，张民*（山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001）膝关节周围截骨术已被广泛应用于单间室膝关节骨关节炎伴有周围骨畸形的外科治疗中并获得满意疗效，其作用是将人体负荷从病变的间室转移至完好的间室，旨在重新分布应力、缓解症状、改善功能、推迟甚至避免行全膝关节置换[1]。膝关节畸形可见于冠状面、矢状面或横断面，其中以冠状面畸形最为常见。下肢冠状面畸形中以内翻最为多见，内翻畸形可以来源于关节内或关节外（膝关节周围）[2]。关节外原因导致的内翻畸形被区分为单纯型和复杂型，因有研究表明内翻畸形可以单纯来源于胫骨（占31%），可以单纯来源于股骨（占59%），也可以同时来源于股骨和胫骨（占10%）。
根据截骨的原则，截骨应该在畸形明显部位进行，这样可以实现最完美的矫正，若部位选择不合理可能会加重原有畸形甚至导致新的畸形[3]。因而对于股骨或胫骨导致的内翻畸形，在股骨侧或胫骨侧施行截骨无可厚非。当股骨和胫骨均存在畸形时，试图仅通过胫骨侧截骨或股骨侧截骨来矫正这类畸形显然是不合理的，其最直接的后果就是会使术后关节线发生非生理性倾斜[4]，使得关节表面软骨遭受的剪切力增加，长期的剪切应力会使得软骨超过其承载负荷的极限，造成软骨面的损伤，加快骨关节炎的发生和进展。此外，关节线倾斜还可能引起膝关节周围韧带的松弛，从而在负重时容易产生半脱位[5]。
Coventry在1965年的研究中便指出冠状面上最大可允许10°的关节面倾斜。随着手术技术和要求的提高，最新的研究把关节线倾斜不超过4°认定为是合理的。由此可见，膝关节对关节线倾斜的容忍度并不大，且关节线倾斜可能在术后的早期失败中发挥了很大的作用，也就是说取得好疗效的前提是膝关节线不发生倾斜。为了避免截骨术后关节线倾斜的发生，越来越多的学者主张在复杂畸形中应行股骨和胫骨的双部位截骨[4]。股骨和胫骨双部位截骨的优势在于可以在维持关节线位置的同时，恢复膝关节正常解剖角度，从而保证下肢应力的合理分布。然而其也存在一些缺点，比如造成的创伤较大、术中发生并发症的可能性增加、康复及骨愈合的时间延长等[2]。双部位截骨患者的选择目前尚缺乏明确的定论，通常认为合适的人群为：（1）单间室骨关节炎合并下肢内翻畸形，在畸形分析中股骨、胫骨均存在畸形，且单纯矫正股骨或胫骨会造成术后关节线显著偏离正常范围；（2）患肢仅有轻度的力线异常，甚至在正常范围内，但关节线有明显的倾斜，对关节面产生不良剪切力者；双部位截骨通常需要在膝关节近、远端两个相反的方向进行，针对膝内翻畸形，通常采用股骨远端外侧闭合楔形截骨联合胫骨近端内侧撑开截骨。这是由于股骨侧的闭合截骨降低了股骨侧延迟愈合甚至不愈合的风险，胫骨侧的撑开截骨可以实现较大角度的调节范围，两者的组合可以在追求手术疗效的同时最大程度地降低手术带来的并发症。精确的术前规划应在标准的双下肢负重位全长片上进行：
图1 力学轴线和膝关节周围角的标准值示意图
（2）进一步判断畸形的来源，通常需要测量的膝关节周围角度包括机械股骨远端外侧角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、机械胫骨近端内侧角（mechanical medial proximal tibia angle，mMPTA）和关节汇聚角（joint line convergence angle，JLCA）（见图1）；（3）确定目标力线，当股骨和胫骨均存在畸形时，以关节线作为参考来规划合适的目标力线，通常术后力线位于轻度外翻的位置；（4）确定截骨线和合页，股骨远端的解剖特点要求截骨最好在骨干和干骺端交界处实施，而胫骨侧的截骨则可以在干骺端进行。关于合页点的位置，胫骨侧合页位于外侧平台下15mm，外侧皮质内10mm处，股骨侧合页位于内侧髁近端皮质外侧5~10mm处；
a术前股骨和胫骨均存在畸形 b术后纠正内翻畸形
（5）确定截骨角度，Miniaci法是常用的方法，在股骨侧以确定的合页为圆心，合页至股骨头的距离为半径，旋转至与目标力线相交，即可获得股骨所需的截骨角度。在胫骨侧以确定的合页为圆心，合页至踝穴的距离为半径，旋转至与目标力线相交，即可获得胫骨所需的截骨角度（见图2）。截骨操作前应先行膝关节镜检查，主要目的在于检查膝关节内外侧软骨、半月板及韧带情况，也可用做手术适应证的再次确认。在关节镜检查期间，若存在影响伸展的骨赘可去除以改善膝关节功能，并同时处理存在的关节内疾病。截骨操作建议先行股骨远端闭合截骨，再行胫骨近端撑开截骨，原因有二：其一，闭合截骨取出的楔形骨块可以用于填充撑开截骨的间隙。其二，撑开截骨的优势是可以术中微调，因此第二步进行撑开截骨可以更好地控制下肢力线的调整。股骨远端截骨的目标是放平关节线，胫骨近端截骨的目标是达到整体目标力线。取股骨远端外侧切口，显露股骨远端外侧骨面。根据术前设计的截骨角度及宽度打入2枚克氏针作为定位导针，在透视下调整位置直至交汇于满意合页点，此时两针间距即为需截除骨量的厚度。再于股骨后方平行打入2枚克氏针形成截骨面，用尖撬保护截骨线周围软组织，以薄锯片先行股骨前方的水平截骨，然后在4枚导针之间截除楔形骨块，在此过程中最重要的是控制截骨深度以保证对侧合页的完整性。截骨完成后缓慢闭合截骨端，若闭合过程中阻力较大，勿强行闭合，以免造成劈裂骨折，可用钻头钻孔以弱化合页，此过程可有效保持骨性合页的连续性和软组织合页的完整性。内固定使用Tomofix股骨远端锁定钢板。切口通常位于胫骨近端内侧、关节线远端约5cm处，显露胫骨近端内侧，充分暴露“鹅足”及髌韧带胫骨结节处止点，切断内侧副韧带浅层，将“鹅足”处肌腱拨向胫骨内侧后缘。自胫骨近端内侧关节线下约3.5cm处，平行于胫骨平台后倾指向腓骨头上1/3方向穿入2枚克氏针，交汇合页点位于胫骨外侧平台下15mm，胫骨外侧皮质内10mm处。胫骨截骨前于胫骨后方插入一个钝的Hohmann牵引器以保护神经血管结构，冠状位上斜截骨于胫骨结节后进行，贯穿胫骨前皮质内外侧，横断面截骨于克氏针远端进行，截透胫骨后内侧皮质，两截骨面之间约成110°角。通过逐步插入骨凿来撑开高度以充分释放合页弹性，直到获得满意的高度及角度，在后方插入骨撑开钳维持撑开高度，植入TomFix钢板固定。
来源：实用骨科杂志,第26卷,第12期，2020年12月.
