臂丛锁骨下部分支概述Ⅳ
郑大解剖学 腾康学院
臂丛由第五、六、七、八颈神经前支和第一胸神经前支的大部分组成。但有时第四颈神经或第二胸神经前支也可以参与臂丛神经组成。
臂丛有5根、3干、6股、3束、5个分支。构成臂丛的各神经前支，先合成上、中、下三干。
第五、六颈神经合为上干，第七颈神经单独成为中干，第八颈神经和第一胸神经合成下干。
每干在锁骨上方又各分为前、后两股。各股于腋窝内围绕腋动脉，又合成三束。
其中三个干的后股于腋动脉后方合为后束，上干和中干的前股在腋动脉外侧合并为外侧束，下干的前股于腋动脉内侧自成内侧束。
各束在相当于喙突水平分为神经支，形成腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经五大分支。臂丛在锁骨下动脉的上方自斜角肌间隙(在前、中斜角肌与第一肋之间)外出，继经锁骨中点后方向下，进入腋窝。
因此，以锁骨为界，可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。
桡神经
桡神经由臂丛的后侧束延续而来。其神经纤维分别来自颈5~8、胸1神经根，主要由第六、七、八对颈神经的纤维组成。
在喙突的下方由臂丛的后侧束分出后，在腋动脉后方，经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌的前面下行，到达上臂近端时与肱深动脉伴行。到上臂的背侧后，经肱骨的桡神经沟与肱三头肌组成的肱骨肌管，在上部的中、下1/3交界处进入外侧肌间隔，在肱桡肌与肱肌、肱桡肌桡侧腕长伸肌之间向远端行走。
在肘关节前方，分为深、浅两支。深支又称为骨间背侧神经，从桡骨颈外侧至前臂背侧。穿旋后肌腱弓，即Frohse弓，在前臂伸肌群的深浅两层之间至腕部。浅支为感觉神经，沿桡动脉下行，支配手背桡侧半和桡侧两个半指的感觉。
桡神经的走行、分支与分布
桡神经在走行过程中也有若干分支。桡神经的分支自上而下有如下分支。
臂背侧皮神经在本干转到臂背侧之前发出，绕肱三头肌长头至臂的背面，分布于臂背侧面皮肤。
桡神经内侧肌支于桡神经沟上端或腋窝底部由本干发出，与尺神经或尺侧上副动脉伴行一段距离，支配肱三头肌内侧头和长头。
桡神经背侧肌支肱骨桡神经沟处起自本干，支配三头肌内、外侧头和肘后肌。
前臂背侧皮神经于桡神经经过肱骨后面时发出，循外侧肌间隔的后侧穿筋膜达皮下，分为上、下支。上支较短，分布于臂下部外侧面的皮肤，下支很长，分布于前臂背面外侧部的皮肤。
桡神经外侧肌支在臂下部发自本干，支配肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌。
桡神经浅支是两个终支之一，自肘窝起始后，沿肱桡肌深方下行，到前臂中、下1/3交界处，经肱桡肌腱深面，绕至前臂背侧，在腕部分为四条指背神经，分布于桡侧两个半手指的背面皮肤，但末节指背皮肤除外。
桡神经深支（骨间背侧神经）也为两终支之一，在肘窝由本干起始后，经肱桡肌与桡骨颈之间，穿旋后肌（在此处发支支配旋后肌）到达前臂背侧，沿前臂中线下行于前臂肌后群深、浅之间，并支配邻近肌肉。
桡神经损伤综合征
桡神经损伤最多见于臂中部，因此处桡神经紧贴肱骨桡神经沟，所以在肱骨干骨折或上止血带时易被损伤；其次，由于桡神经深支绕过桡骨颈，所以在肱骨髁上骨折，桡骨上端骨折或肘关节手术时也易损伤桡神经深支。
桡神经在臂上部位损伤
为桡神经的高位损伤，影响桡神经的所有分支，因而是完全损伤，其症状包括如下几方面：
桡神经损伤的运动障碍
桡神经损伤的感觉障碍
桡神经损伤的自主神经功能障碍较轻或不出现。
桡神经在臂中、下部的损伤
桡神经病最常见于螺旋沟（桡神经沟）附近的上臂中间水平，继发于外部压迫。
病变主要表现为腕和指的下垂，不伴或很少疼痛。感觉症状和体征一般不明显。伸肘不受累，因为肱三头肌分支起源于近端螺旋沟。肱桡肌一般减弱或消失，而肱三头肌和肱二头肌反射不受累。
桡神经在前臂上部损伤的症状和体征
由于损伤部在外侧肌支以下，伸腕肌健全，因而无腕垂症，运动障碍主要表现为伸指肌瘫痪，感觉症状只限于手背部，若桡神经浅支也未受损，则可无感觉症状。
桡神经在前臂下部损伤的症状和体征
由于支配拇、示指的伸肌和拇长展肌的肌支较指总伸肌等分支低，因此运动障碍只限于拇指与示指伸展障碍，由于桡神经浅支未受损伤，故无感觉障碍。
桡管综合征
桡管综合征也称为骨间背侧肌神经卡压征是肘部常见的慢性劳损性疾病之一，是骨间背侧神经在其解剖途径上受到牵拉、磨损及机械性压迫引起的以疼痛为主要表现的临床综合征，主要病理变化是桡管周围软组织的慢性炎症。
动脉瘤、肿瘤、外伤、肘部骨折、桡骨小头脱位、类风湿关节炎、局部瘢痕、病毒性神经炎等均可能是骨间背侧神经卡压的病因。
桡管是由肌肉及骨关节组成的长约4~5厘米的狭窄管道。始于肱桡关节前方，止于旋后肌浅层远端。管内主要结构是桡神经深支，它经旋后肌弓下方进入旋后肌内两层之间，并分出骨间后神经，其肌支支配指总伸肌、拇短伸肌、拇长展肌、桡侧腕短伸肌、小指固有伸肌及示指固有伸肌。
桡管外侧壁由肱桡肌和桡侧腕长短伸肌构成，桡侧腕短伸肌的筋膜边界向内侧与前臂深筋膜相邻，与骨间后神经保持紧密接触，这些肌肉跨过神经形成桡管的前壁。桡管的底部由肱桡关节囊构成。内侧壁由肱肌和肱二头肌肌腱构成的。
桡管综合征引起骨间后神经卡压的解剖结构有5个，其中4个在桡管内。
第1神经卡压点位于桡骨小头水平，由肱肌和肱桡肌之间的筋膜束带或两肌之间的组织粘连引起。由于该束带变异较多，因此在此部位的压迫临床较少见。
第2个神经卡压点位于桡骨颈水平，由Henry血管袢卡压神经所致。Henry血管袢由桡动脉返支和静脉的分支组成，跨越神经。这些血管有时与神经缠绕，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群发出分支。
第3个神经卡压点是桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性神经卡压。桡侧腕短伸肌源于伸肌群止点和肘关节的侧副韧带。它的起点为筋膜，与旋后肌的起点相连续，这一结构具有一定的临床意义。当松解Frothse弓时，同时可减少桡侧腕短伸肌对外上髁的张力，可对外上髁炎起到一定作用。然而，松解桡侧腕短伸肌不能缓解Frohse弓的卡压。
第4个神经卡压点为Frothse弓，是桡管综合征的最常见原因。Frothse弓为反折型弓形结构，距桡侧腕短伸肌边界远端1厘米，距肱桡关节2~4厘米。
弓型结构为旋后肌浅头的近端边界，神经由此穿出。该结构的外侧起自外上髁的最外端，为腱性结构。纤维结构向远端形成弓形结构前，回旋并与内侧纤维合并。内侧纤维起自外上髁内侧，恰位于肱骨小头关节面的外侧。内侧纤维为腱性或膜性结构，使腱弓更为坚硬。
神经穿出桡管后，沿桡骨近端1/3行向后方，位于旋后肌两头间的长度为4厘米。两头止点间存在一裸露区，位于桡骨的后部肱二头肌结节的水平。
在此处，前臂旋后时，神经与骨膜可直接接触。
当该区域发生骨折、桡骨小头脱位和进行内固定时，易损伤桡神经。当神经穿过旋后肌浅头下后，还有许多束带可引起神经卡压。束带偶尔在旋后肌中部形成。桡管内的变异，如桡侧腕短伸肌起点腱性化和止点分裂可致桡管综合征。
神经出旋后肌后，在前臂背侧，骨间后神经分出浅支和深支。浅支支配尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指伸肌。深支支配拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌。最后神经通过第4伸肌间室支配腕背侧关节囊和指间关节。
桡管综合征的症状和体征
临床特点：
疼痛：桡管综合征最主要的临床表现是疼痛。疼痛为钝痛，肘外侧痛，可向近端沿桡神经放射，也可向远端沿骨间后神经反射。上肢活动可使症状加重。夜间痛比较明显，严重者常常夜间疼醒。静脉淤滞，特别是应用止血带时，也可使疼痛加重。
肌力减弱：感觉迟钝和麻木较少见。伸指、伸拇肌力减弱因疼痛所致。晚期亦可发生肌肉萎缩。
物理检查：
桡管压迫试验：可在一些患者的距肱骨外上髁约5厘米触及一可滑动的小束，此为骨间后神经穿过Frothse弓的部位，轻触可有压痛。检查时应进行双侧对比。
中指伸指试验：伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经。检查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为阳性。
桡神经易卡压点
1.斜角肌间隙
由前斜角肌、中斜角肌和第1肋组成，其中有臂丛神经通过，治疗定点为前斜角肌和中斜角肌。
2.胸小肌和肩胛下肌之间
有臂丛神经通过，治疗定点为胸小肌和肩胛下肌。此外，大圆肌和背阔肌也会损伤桡神经。
3.桡神经管起始部位
由肱三头肌的内侧头、外侧头和肱骨的桡神经沟组成，治疗定点为上臂后方中上1/3交界处。
4.穿出外侧肌间隔的部位
位于三角肌止点水平，在该处桡神经常常被交叉的腱性包裹，治疗定点为肱骨外上髁上方10厘米。
5.桡管
其内侧壁为肱肌和肱二头肌肌腱，外侧壁为肱桡肌起始，后侧壁为外上髁和桡侧腕短伸肌，治疗定点为肱骨外上髁偏内侧2~3厘米。
6.旋后肌管
桡神经深支（骨间后神经）穿过旋后肌的一个肌性间隙，旋后肌在肱骨外上髁的外侧和内侧的起点形成一个弧形向远端的腱性弓，这个弓可造成骨间后神经在此处卡压，治疗定点为肱骨外上髁下方2~3厘米。
7.前臂外侧中下1/3交界处
桡神经浅支在前臂外侧中下1/3交界处绕行进入手背，此处神经紧贴桡骨，易出现神经的损伤，治疗定点为腕上3~4厘米。
注意：原因为外伤、手表、静脉穿刺、肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌腱剪刀式挤压。
8.臂后侧皮神经易卡压部位
臂后侧皮神经于肱三头肌外侧头和长头之间穿过筋膜进入皮下，治疗定点在上臂后方中上1/3交界处稍偏上。
9.前臂后侧皮神经
前臂后侧皮神经在外侧肌间隔处穿出，治疗定点在约臂中、下1/3交界处的外侧肌间隔。