【DCR专区】美国结直肠外科医师学会直肠癌诊疗临床实践指南

DCR专区

【DCR专区】为《中华胃肠外科杂志》与Diseases of the Colon & Rectum杂志合作开辟的新专栏，每个月与美国官网同步上线DCR杂志最新文章的中文翻译。

黄胜辉 梁逸超 王枭杰 徐贤绸 张木梓 闫瑞承  译，孙凌宇 窦若虚 审

美国结直肠外科医师协会（ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由结肠直肠外科领域的专业人士组成，旨在为了领导为结肠、直肠和肛门相关疾病定义优质医疗的国际性努力，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非限制性的指南提供了可用于临床决策的信息，没有规定具体的治疗形式。本指南旨在为所有的执业医师、医疗工作者和患者提供本专业所需的所有相关治疗信息。这些指南并未囊括所有适当的诊疗方法，也没有排除其他合理的旨在获得相同结果的诊疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况，对任何特定步骤的适当性做出最终判断。

问题陈述

结直肠癌仍是男性和女性中第三大常见的癌症，并且是美国每年癌症相关死亡的第二大病因。预计2019年将诊断出145,600例新增结直肠癌病例，估计将有51,020例死于结直肠癌¹。由于历史上许多报告将直肠癌与结肠癌合并，以“结直肠癌”作为单一病种进行报道，因此很难专门针对直肠癌进行评估统计¹。总体而言，结直肠癌的发病率在过去几十年中有所下降，这在很大程度上是由于危险因素的修正和筛查所致²。然而，18至50岁的这一年龄段代表着直肠癌的发病率一直在增加的独特人群。与总体趋势相反，1990年至2013年之间，年轻人的直肠癌发病率每年增长1.8%¹。

为了确保直肠癌患者通过多学科方法得到适当的诊治，ASCRS与多个专业合作开发了国家直肠癌认证计划（National Accreditation Program in Rectal Cancer，NAPRC），创建了教育模块和一套临床标准，主要针对直肠癌规划管理、临床服务和质量改进^3,4。由于直肠癌的治疗涉及多个学科的相互协作，因此，此处介绍的外科手术指南必须在该背景下进行审视，并且仅代表直肠癌患者最佳医疗所需治疗的一部分。与直肠癌患者治疗有关的结直肠癌的筛查、肠道准备、加速康复路径、治疗后的随访以及血栓栓塞性疾病的预防，超出了本指南的范围，已在其他指南中进行了介绍^5–9。针对结直肠手术和衰弱的指南也将于近期发布。

方法学

这些指南基于2013年发布的最近一版《ASCRS直肠癌诊疗实践指南》¹⁰。对2013年1月1日至2020年1月15日之间收录于MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane系统回顾数数据库的文献进行系统检索，并针对指南的不同部分分别进行了文献检索（图1）。如果最初的单词组合搜索返回了500篇以上的文章，则附加限制为核心临床期刊。在某些情况下，使用来自主要文章的参考文献进行定向搜索。对1,812篇筛选的文章的证据水平进行了评估，优选临床试验、荟萃分析/系统评价、对照研究以及大型注册回顾性研究，而非单中心病例系列、回顾性综述和同行评议的观察性研究。并且回顾了通过文中参考文献和相关学会的实践指南或共识声明确定的其他文献。评估最终清单中361篇文献的方法学质量、检查其证据基础，然后由小组委员会为本指南制定了治疗准则。每项陈述推荐的最终等级和证据级别由推荐、评价、制定和评估（Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）系统的等级确定（表1）。当证据基础或治疗指南未达成一致时，由委员会主席、副主席和2位指定审阅者的共识确定结果。从开始到最终出版，ASCRS临床实践指南委员会的成员共同制定了这些指南。整个临床实践指南委员会对小组委员会提出的建议进行了审查。最终建议已由ASCRS执行理事会批准。通常，ASCRS临床实践指南每5年更新一次。筹备该指南未接受任何资金资助，并且作者宣称本文没有利益冲突。本指南符合《研究与评估指南鉴定》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）清单。

图1 PRISMA文献检索流程图

表1 GRADE系统：分级推荐

直肠的定义

直肠的下界通常定义为肛门直肠环，作为解剖学标记可在体格检查时触诊到，或在影像学上显示为肛门括约肌和耻骨直肠肌的上界¹¹。直肠的上界有结肠带展开处、骶骨岬、近侧Houston瓣或腹膜反折水平等不同定义。最近一次共识会议将横断面图像上乙状结肠“起飞点”（即乙状结肠系膜和直肠系膜交界处）定义为直肠的上界¹²。鉴于这些标志之间的相关性并不完美，并且Houston瓣是否所有三个瓣都存在也不一致，因此从临床角度来看直肠的上界可能有些难以界定。在实践中，通常是通过直肠癌下缘到肛缘的距离来评估其位置，而肛缘的定义为有毛皮肤的起点。尽管直肠的总长因体型和性别而异，通常将距肛缘15厘米以内的肿瘤分类为直肠癌 ¹¹。

术前评估

A. 评估

1. 应当采集癌症特异病史，包括疾病特异性症状、相关症状、家族史和围手术期医疗风险。还应根据需要评估常规实验室值，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

癌症特异病史仍然是术前评估的基础。应评估出血、疼痛或与梗阻相关的症状，以帮助确定评估和干预的紧迫性和顺序；在考虑新辅助治疗时，这一考量尤其重要。应当检查排尿功能、性功能和肠道功能。提示恶性瘘管或严重放射性疼痛的症状可能使外科医生警惕侵犯邻近盆腔脏器的局部进展期疾病。应该评估患者是否应接受多学科治疗，以指导治疗计划和围手术期管理。围手术期风险分层的详尽讨论不在本指南范围^13-15。

家族史通常应记录相关的癌前病变和癌症，包括诊断时的年龄以及受影响的一级和二级亲属的血缘关系等详细信息。应向患者询问已知的遗传性易感遗传性癌症综合征、先前的遗传学检查以及可能相关的家族血缘或种族¹⁶。发现有遗传易感性的结直肠癌患者通常应接受遗传咨询。此前已经发表了关于遗传性结直肠癌患者治疗的指南^17-18。

常规实验室血液检查和CEA水平是术前评估的一部分。开始择期治疗之前的基线CEA水平可预测远期生存，并在治疗后监测中作为参考¹⁹。尽管多学科治疗期间不同时间点评估的CEA水平可能与治疗反应相关，但CEA不能可靠预测对新辅助疗法的病理应答^20-23。没有足够的证据支持在评估直肠癌患者时常规使用其他肿瘤标志物，如CA19-9 ²⁴。

2. 作为全面体格检查的一部分，通常应评估直肠癌远端距肛缘的距离以及与括约肌复合体的关系。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

评估病变远端与肛门直肠环（即括约肌复合体的顶部）以及肛缘之间的关系对于制定治疗计划和评估患者保留括约肌的可行性至关重要，并且理想情况下这些计划和评估应在新辅助治疗开始之前进行。该距离应通过直肠指检和内窥镜评估（硬质直肠镜检查可能比乙状结肠软镜检查提供更准确的测量）。内镜色素标记可能有所帮助，其目的用于预先术中定位或在临床完全缓解的情况下便于粘膜监测^25–29。

3. 在选择治疗之前，应确认浸润性腺癌的组织学诊断，并且患者通常应进行全面的结肠评估，以便治疗计划可以根据需要解决同时性病变。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

在选择治疗前，确认浸润性腺癌的组织学诊断是很重要的，因为其他组织学类型的直肠肿瘤可以接受非切除或不同的多学科治疗方案³⁰。由于内镜活检可能因为取样误差不能诊断或与浸润性腺癌的临床诊断不符，因此可能需要重复内镜或手术活检来确定组织学诊断，以制定治疗计划。通常不进行手术切除活检，除非它是作为一个治疗性的经肛门全层切除，并有足够的外周边缘，正如后面将展开的详细讨论。

新诊断为直肠癌的患者通常应进行完整的结肠评估。尽管同时性结直肠癌的发生率较低，仅1-3％，但同时性腺瘤或其他息肉的发生率可高达30％^31-34。结肠镜检查是首选的评估方法，因为它也为同时性息肉提供了治疗手段^35,36。在结肠镜检查未完成的情况下，例如由于癌性梗阻，可以使用计算机断层扫描结肠成像（computed tomography colonography，CTC）^37-40。在有结直肠癌相关症状的患者中，CTC比结肠气钡双重造影（barium enema，BE）具有更高的诊断价值，并且可以检测同时性病变⁴¹。在接受新辅助治疗的患者中，如果肿瘤消退程度足以允许结肠镜通过，则可再次尝试结肠镜检查。如果未进行术前结肠评估，特别是在需要紧急干预梗阻病变的情况下，应在术后制定完整的结肠镜检查计划。

B. 分期

1. 直肠癌通常应在开始治疗之前根据美国癌症联合委员会TNM系统进行分期。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

除非需要紧急手术，应在治疗前根据TNM系统对直肠癌进行分期。根据美国癌症联合委员会的定义，TNM系统描述了局部肿瘤浸润的深度（T期），区域淋巴结受累程度（N期）和远处转移（M期）^42,43。更新的第8版分期定义将具有微转移的淋巴结（20个或更多癌细胞簇或直径>0.2 mm和<2 mm的转移）分类为N1疾病，无论是否存在癌结节（N1c疾病）均为III期^42,43。直肠癌的临床分期（cTNM）可指导治疗决策，最终病理分期（pTNM）可提供预后信息，均应予以描述⁴²。临床分期可以进一步加前缀以指定所用的分期方式，包括用于超声的u，用于MRI的mr和用于CT扫描的ct。对于接受术前治疗的患者，肿瘤病理反应报告为ypTNM ^44,45。

2. 直肠癌盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是局部临床分期的首选方式。在鉴别早期T分期（即T1对比T2肿瘤）或存在MRI禁忌证时，可考虑采用直肠腔内超声（endorectal ultrasound，EUS）。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

直肠癌的MRI分期应采用标准化的技术方案和报告模板，评估肿瘤的浸润深度、是否存在区域淋巴结转移，以及直肠系膜内病变（肿瘤和/或淋巴结）与直肠系膜筋膜之间的关系^46,47。因此，MRI可以帮助预测手术切除的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）距离，即病变（肿瘤和/或有转移的淋巴结）与直肠系膜筋膜之间的最短距离^47-49。CRM阳性曾被定义为癌距离直肠系膜筋膜或肛提肌1 mm或2 mm以内^50,51；NCCN目前将其定义为1 mm以内⁵²。CRM阳性与局部复发风险增加及生存率降低相关（5年局部复发：HR=3.50，95％CI：1.53-8.00，p<0.05；5年总生存：HR=1.97，95％CI：1.27–3.04；p<0.01）^53–55。T4肿瘤、壁外血管浸润、肿瘤距离CRM在1mm以内或壁外肿瘤深度不小于5 mm被视为高危特征^56,57。这些因素应视为临床分期的关键部分，对于规划术前治疗至关重要，如第C节所述。

通常将EUS做为MRI的补充用于临床分期，尤其是鉴别早期T分期（即T1与T2肿瘤）⁵⁷。当人体存在某些植入式医疗器械时，MRI可能是禁忌（例如金属植入物、不兼容MR的起搏器等）^58,59。EUS的缺点包括操作者依赖、评估巨大或局部晚期病变的准确性有限、患者不适以及不能评估探头无法通过的狭窄性病变^58,59。

对潜在受累的盆腔淋巴结（包括直肠系膜、盆腔外侧和腹股沟区）进行准确的诊断分期仍然是所有影像学检查的挑战⁶⁰。据报道，临床淋巴结分期的敏感性和特异性分别为：CT，55%和74%；EUS，67%和78%；以及MRI，66%和76%⁶¹。可以通过综合评估来提高淋巴结分期的准确度，如MRI上所见的毛刺样边界和混合信号强度^57,62,63。

3. 对于直肠癌患者应该常规进行转移性疾病的临床分期。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

通常应在开始治疗之前完成远处转移性疾病的临床分期，因为转移性疾病会影响治疗计划。在瑞典癌症登记处的直肠癌转移患者中，最常见的转移部位是肝脏（70%）、肺（47%）、骨（12%）和神经系统（8%）⁶⁴。临床分期通常应包括胸部、腹部和盆腔的增强CT扫描。建议使用肺CT，而不是胸部X线检查，因为前者的敏感性更高而且能更好的判断其他不确定的病变^65,66。先行不用静脉造影剂的CT平扫，后再行三期（动脉、静脉、门静脉）增强显像是检测和描述肝脏病变的首选方法^67-69。对于较小的病灶以及评估存在脂肪肝改变的肝脏，MRI可能优于多层螺旋CT和正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）。

目前还没有足够的证据支持在原发性直肠癌的临床分期中常规单独使用PET/CT⁶⁰。虽然PET/CT已被用于对疑似肿瘤复发的患者进行分期，或用于排除正在考虑进行根治性手术的IV期直肠癌患者的其他远处转移病灶，但支持其增加临床价值的证据有限^70,71。PET/CT可能在评估增强CT不能确定的病变方面发挥作用^72,73。

4. 局部进展期直肠癌患者在新辅助治疗后应考虑再分期评估。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

新辅助治疗后，通常应考虑再分期评估，包括临床和内镜评估以及断层成像，尤其是如果肿瘤局部反应的评估会影响对额外治疗的需要和/或改变手术方式，或者对转移性疾病在间隔期的进展需要密切随访。重要的是，重新分期可评估患者是否发生临床完全反应(clinical complete response，cCR)，并可以调整患者的期望值。一些研究表明，11-15%的患者在再分期评估后改变了治疗策略，这通常是由于发现了转移性疾病，但其他研究表明再分期评估的益处有限或没有益处^74,75。尽管再分期一般应用与初始的影像学方法相同的检查来完成，但由于MRI、CT或EUS对新辅助治疗后的T和N分期准确性有限，因此对肿瘤反应的评估具有挑战性^76-79。高级功能性MRI（即弥散加权MRI）和/或PET/CT扫描可能会提高评估治疗反应的准确性^70,80。

C. 多学科协作治疗计划

1. 直肠癌患者的治疗通常应经过多学科团队（MDT）肿瘤委员会的讨论。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

直肠癌患者的最佳管理需要临床医生团队的参与和协作，包括来自外科、病理科、影像科、放疗科和肿瘤内科，以及其他专业成员的参与。虽然直肠癌的MDT讨论可以改善术前临床分期、修正治疗方案和个体化多学科治疗、规划手术的技术方案和审查病理分期，还需要更多的研究来证明其对无病生存率和总生存率（overall survival，OS）的潜在影响^81–83。

2. 无论是临时还是永久性造口，均应进行术前宣教和造口部位标记。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于可能涉及进行造口的直肠癌患者，通常建议咨询肠造口治疗师。术前造口部位标记和患者宣教可以提高造口手术的成效，并减少造口相关并发症^84–86。造口标记和手术的指南之前已出版^87,88。

治疗

A. 外科技术和手术注意事项

• 局部切除

1. 对于一些高度选择性的没有高危因素的cT1N0直肠癌患者，局部切除是一种合适的治疗方式。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于临床和组织学特征良好的cT1N0期直肠癌患者，局部切除是一种可接受的治疗方法。经肛门切除术也适用于cT分期相对进展、但医学上不适合进行根治性切除的患者。虽然局部切除手术有减少手术风险和功能损伤的优点，但它不能充分切除直肠系膜淋巴结和进行N分期。T1期肿瘤淋巴结潜在转移的风险在6%到11%之间，SM3浸润、分化不良、肿瘤出芽、淋巴脉管或神经侵犯等病理特征与更高的淋巴结转移风险相关^89,90。精准的术前分期和严格的患者筛选是进行局部切除手术的必要条件。MRI可能难以区分早期浸润深度（即Tis、T1、T2），在某些情况下EUS可作为补充工具进行分期。直肠腺癌局部切除的临床标准通常包括侵犯肠周<30%、肿瘤大小<3cm、高中分化、无淋巴脉管侵犯、无神经周围侵犯、组织活检中无肿瘤出芽、临床检查未发现淋巴结受累、可经肛门进行全层切除⁵²。鉴于我们目前对局部切除适用性的理解，本声明的等级已从2013年指南中的2B改为1B¹⁰。

从技术上讲，局部切除应包括全层切除，理想情况下，≥10mm的大致正常的环周切缘，且向下切除深度到达直肠周围脂肪组织，以保证至少2mm的深部切缘⁵²。外科医生通常应标记标本的方向，以便进行病理评估，如果可能的话，应避免切面式、分片式或碎片式的切除。该手术可通过传统的经肛门切除手术来进行，也可以使用经肛内镜平台进行，如经肛内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEMS）或经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台。虽然缺乏设计良好的的随机对照试验，但研究表明，与传统的经肛切除手术相比，TEMS能提供更好的手术视野，更适合处理近端直肠的病变，而TEMS和TAMIS似乎没有差异^91–93。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），作为一种先进的结肠镜手术，可以治疗黏膜下浸润非常浅的病变，但这种方法的最佳患者选择标准仍存在争议⁹⁴。

T1期肿瘤局部切除术后局部复发率为7%到21%，明显高于根治性切除术^95-97。对于病理检查发现有明显高危因素的患者应予以注意，如T分期较深、切缘不足、分化不良、粘膜下深部（SM3）浸润、肿瘤出芽、淋巴脉管或神经周围侵犯，通常建议追加根治性手术。

对于cT2期肿瘤，局部切除通常被认为肿瘤学上治疗不足，因为局部复发率在26%到47%之间，并且这些肿瘤有较高的淋巴结转移的风险⁹⁸。在这种情况下，通常应建议进行根治性切除术。

当高危T1和T2期肿瘤患者拒绝进行根治性切除或倾向保肛时，可考虑局部切除联合辅助放化疗。在对行局部切除术切除的pT1/T2直肠肿瘤患者的系统回顾中，将接受辅助放化疗的患者（405例）与接受根治性切除手术的患者（130例）进行比较。尽管回顾性资料有限且有选择偏倚，但pT1肿瘤的辅助化疗和根治性切除手术的加权平均局部复发率分别为10%（95%CI：4-21）和6%（95%CI：3-15），pT2肿瘤的加权平均局部复发率分别为15%（95%CI：11-21）和10%（95%CI：4-22）。因此，对于拒绝或不适合根治性切除术的高危患者，一般应在局部切除术后推荐辅助放化疗，并在术后监测潜在的复发以进行挽救性治疗¹⁰⁰。

对于一些选择性的T1/T2肿瘤新辅助放化疗后也可以进行局部切除。这种方法已经在临床试验中进行了研究^101-104。两项前瞻性试验将50例¹⁰⁴和47例¹⁰³cT2期新辅助放化疗后的直肠癌患者随机分为局部切除与标准切除组。长期数据显示局部复发或无病生存率无统计学差异。然而，一项汇总分析显示高并发症率（22.3%），特别是术后疼痛和缝线裂开（各9.7%）^105,106。这些患者需要考虑可能的长期结果，而且这种方法的安全性和有效性在常规临床实践中尚未确定。

• 根治性切除

1. 手术时应进行彻底的探查。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

手术探查通常应包括彻底评估腹腔和腹腔的各个脏器，以发现或排除转移性疾病（例如影像学上的隐性转移病灶、癌变等）、更严重的局部疾病（例如固定到邻近器官）、同时性肿瘤或共存病变¹⁰⁷。最好应在结扎血管蒂并进行切除之前发现影响手术计划和手术决定的特殊情况。

2. 对于位于直肠上三分之一肿瘤的根治性切除，肿瘤特异性直肠系膜切除通常应作为低前切除术（LAR）的一部分，理想情况下，直肠系膜切缘应至少在肿瘤远端5 cm以下。对于位于直肠中下段的肿瘤，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）通常应作为超低前切除术或腹会阴切除术（abdominoperineal resection，APR）的一部分。低位直肠癌行TME手术时，远端2 cm切缘通常情况下已经足够。对于位于直肠系膜下缘或以下的肿瘤，通常远端1cm的切缘也可以接受。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

合理的手术技术对于改善肿瘤预后和降低并发症发生率是不可或缺的，应该遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则和解剖平面。沿着盆筋膜的脏层和壁层之间的分离有助于整块切除直肠肿瘤和相关的系膜、淋巴组织和肿瘤沉积。直肠系膜切除术可以保留自主神经，减少术中出血和局部复发率¹⁰⁸。在医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）CR07和NCIC-CTG CO16研究中注册的患者中，分离平面良好的（比如直肠系膜平面）3年局部复发率为4%，而分离平面差的（比如固有肌层平面）复发率为13%（p=0.003）¹⁰⁹。

重要的是，直肠癌的远端直肠系膜内扩散通常比肠壁内扩散更为常见。虽然远端肠壁内扩散相对少见（仅4%至10%的直肠癌的浸润距离超过肿瘤远端边缘1 cm），但远端直肠系膜癌结节沉积可发生在原发灶远端3-4 cm处^110,111。为了解决肠壁内和直肠系膜受累的可能性，对于上段直肠肿瘤，直肠系膜通常应该切除至肿瘤远端边缘以下5 cm；对于中低位直肠肿瘤，则需要TME（即将所有直肠系膜切除至其最远端），对于低位直肠切除边缘最好至少为2 cm。对于非常低位或直肠系膜边界以下的肿瘤，对于一部分选择性患者，在TME基础上1cm的肠壁切缘是可以接受的¹¹²。对于保肛愿望强烈，新辅助治疗后肿瘤退缩良好的患者，甚至可以接受更短的远端切缘^113–115。术前肛门功能良好和远端可以达到R0切除的患者，完成TME后可进行超低位结肠直肠吻合或结肠肛管吻合。如果肿瘤直接累及肛门括约肌或肛提肌，内括约肌间平面完整性丧失，或肿瘤切缘阴性导致不可接受的括约肌功能受损，通常应进行APR。

除了远端切缘外，获得足够的CRM至关重要，因为CRM阳性是较差的局部复发和无病生存率（disease-free survival，DFS）的独立预测因素^109,116。当病灶（肿瘤、转移淋巴结或者肿瘤沉积）距离直肠系膜1mm以内时⁵⁵，或是进入直肠系膜内沿着非TME的不正确的游离平面操作¹⁰⁹，CRM阳性的可能性较大。

与低前切除（low anterior resection，LAR）相比，APR历来与CRM阳性和肿瘤穿孔相关，这是局部复发和OS降低的不良预后指标^117-121。肛提肌外腹会阴联合切除术（Extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）是扩大肛提肌分离范围以达到直肠和肛管整块切除的一项技术，目的是将CRM阳性和术中肿瘤穿孔的风险降至最低，获得圆柱形病理标本避免传统ARP手术的“外科腰”^122-124。该手术可以在截石位或俯卧折刀位进行，一般会合并较大的会阴缺损，增加会阴切口并发症的风险，如切口疝和伤口愈合不良¹²⁵。虽然系统评价比较ELAPE和传统APR的结论不一致，但ELAPE可能最好选择性的用于那些累及提肌、前壁或者术中穿孔风险更高的亚组患者^126–131。

3. 在直肠上动脉的起始部进行血管结扎并切除相关淋巴引流的是直肠癌切除术的标准。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

直肠癌的根治性切除包括切除直肠上动脉的血供和淋巴引流。在左结肠动脉发出点的远端、直肠上动脉的起始处结扎肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）被称为“低位结扎”，而在从主动脉发出的起始点结扎IMA则被称为“高位结扎”。常规低位结扎并切除所有相关淋巴引流通常是直肠癌切除术的标准方法^107,132。鉴于这些证据，该指南等级从2013年的1A调整为1B。

高位结扎IMA并切除相关的淋巴结适用于IMA根部存在临床可疑淋巴结的患者。这个水平淋巴结转移预示着包括腹主动脉旁淋巴结转移的全身转移^133,134。可疑的主动脉周围淋巴结通常应进行活检，是否进行更广泛的淋巴结清扫由外科医生决定¹⁰⁷。高位结扎可能也适用于，需要在IMA根部水平结扎以便进行游离从而获得更充分长度的肠管进行无张力吻合。

目前没有足够的证据支持常规高位结扎。这项技术理论上可能增加吻合口漏的风险，其肿瘤学的优势尚未确立。比较高位结扎和低位结扎的系统回顾表明，在失血量、手术时间、排便功能、术后并发症或生存率方面二者没有显著差异，而低位结扎则可以更好地保护泌尿生殖功能^135,136。

4. 如果没有临床可疑的盆腔侧方淋巴结，一般不需要常规的盆腔侧方淋巴结清扫术。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

盆腔侧方淋巴结清扫术（lateral pelvic lymph node dissection，LPLND）切除了沿着髂总动脉、髂内动脉和闭孔动脉的淋巴结。一项荟萃分析纳入20项研究5502名患者（只有一项是随机），比较LPLND联合TME和单纯TME，发现LPLND并没有给患者带来明显的生存益处，但却增加了男性的排尿和性功能障碍¹³⁷。尽管如此，由于侧向型复发很难进行挽救，因此对临床诊断阳性的盆侧方淋巴结仍推荐行LPLND^138,139。

对于“临床诊断阳性”淋巴结的大小标准仍存在争议，但国际侧方淋巴结研究联盟（International Lateral Node Study Consortium）发现，当放化疗前MRI提示侧方淋巴结短径超过7mm时，接受联合放化疗、TME和LPLND治疗的患者的复发率（5.7%）低于仅接受放化疗和TME的患者（19.5%，p=0.04）¹³⁹。而对于初诊侧方淋巴结临床诊断阴性的患者，JCOG0212试验将701例未接受放化疗的患者随机分为TME组和TME+LPLND组。其中328例接受LPLND，其侧方淋巴结的病理阳性率为7.3%¹⁴⁰，其中肿瘤位于腹膜返折下（OR=8.95，95%CI：1.18-68.04，p=0.03）和初诊时侧方淋巴结> 5 mm（OR=4.06，95%CI：1.59-10.34，p=0.003）与侧方淋巴结转移有关¹⁴⁰。在没有新辅助放化疗的情况下，TME联合LPLND组的局部复发率低于单纯TME组（7.4%对比12.6%，p=0.02），尽管5年无复发生存率（73.3%对比73.4%）没有差异¹⁴¹。

5. 对于T4期直肠癌患者，根治性切除时应将累及的邻近器官一同整块切除。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

T4直肠癌的治疗目标是R0切除（即显微镜下切缘阴性），因为手术切缘是影响整体预后的关键因素^142,143。此时R0切除常需超越TME平面进行解剖，以完成扩大切除或联合多脏器切除¹⁴⁴。应仔细完善术前评估，以评估手术根治的可行性，并决定是否行新辅助治疗，在多学科团队中制定治疗决策。MRI可评估和预测无法直接行根治性切除的直肠癌患者¹⁴⁵。如肿瘤仅侵犯盆腔中央的盆底邻近脏器，通常可行R0切除术，但常需接受新辅助放化疗以降低局部失败的风险¹⁰¹。如肿瘤突破中央的盆底脏器、侵犯盆侧壁或骶骨，则手术难度更大。因此，对于这部分患者的术前治疗旨在诱导肿瘤消退，可以采用全身化疗或者标准放化疗方案，该部分策略在第三部分（章节C）中阐述^146,147。

对于初诊时肿瘤侵犯邻近脏器、新辅助治疗后肿瘤反应良好并不再累及邻近脏器的情况，目前的外科治疗原则仍存争议。传统观点认为仍需切除先前受累的脏器，而另一种观点认为可通过新辅助治疗来保留盆腔器官或肛门括约肌，从而实现个体化治疗。一项回顾性研究纳入101例mrT4b患者，其中67例在新辅助治疗后MRI显示肿瘤明显缩小，42例（63%）最终行保留器官手术，其3年局部复发率为14%；而34例对新辅助治疗无效的患者的局部复发率显著升高（32%，HR=1.6，95%CI：1.02-2.59，p=0.04）¹⁴⁸。

6. 术中放疗可用于显微镜下受累（R1）或切缘较近的患者。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。

术中放射治疗（Intraoperative radiation therapy，IORT）是一种剂量提升的手段，潜在可以提高局控率。术中可将高剂量放射物定向照射到手术瘤床上，用于术中高剂量近距离治疗（high-dose rate intraoperative brachytherapy，HDR-IORT）和术中电子放射治疗（intraoperative electron radiation therapy，IOERT）。虽然目前研究报告的剂量范围在10 Gy到20 Gy之间，但具体剂量应根据切缘状态和受照射组织的性质而定¹⁴⁹。

IORT的功用仍然存在争议。一项系统回顾和荟萃分析纳入了14项前瞻性和15项回顾性研究，共3003例患者，采用IORT进行治疗，其中61%为局部晚期原发癌，39%为局部复发癌¹⁵⁰。常规IORT对R0切除的患者无进一步疗效。一项随机对照试验纳入142例局部晚期原发性直肠癌患者，均行新辅助放化疗和根治性切除，结果发现无论是否行IORT，两组的5年局部控制率均超过90%，IORT未带来额外获益¹⁵¹。

IORT最常见的适应证是术中冰冻病理提示的显微镜下切缘阳性（R1）或阴性切缘过窄（肿瘤切缘小于或等于2 mm）^150,152-154。回顾性研究提示，使用IORT治疗高风险原发性直肠癌，其5年局部控制率超过85%^149,150。使用IORT治疗局部复发直肠癌，其5年局部控制率为25%-79%，尽管这些结果可能受选择偏倚的影响¹⁵⁰。一项回顾性对照研究提示，与未接受IORT的患者相比，IORT能改善局部控制率（合并优势比：0.22，95%CI：0.05-0.86；p=0.03）和DFS（HR=0.51，95%CI：0.31-0.85；p=0.009），但纳入的研究存在异质性¹⁵⁰。

IORT最常见的并发症是切口感染和盆腔脓肿，据报道其发生率为25%或更高¹⁴⁹。一项大型系统回顾发现IORT与切口并发症发生率的增加相关（OR=1.86，95%CI：1.03-3.38；p=0.04），但与总体并发症（OR=1.13，95%CI：0.77-1.65；p=0.57）、泌尿系并发症（OR=1.35，95%CI：0.84-2.82；p=0.47）及吻合口并发症（OR=0.94，95%CI：0.42-2.1；p=0.98）的发生率无关¹⁵⁰。

7. 可以考虑采用微创方法行TME，通常应该由经验丰富、有技术专长的外科医生进行。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

直肠癌微创手术（minimally-invasive surgery，MIS）可改善围手术期的短期预后，但与结肠癌的MIS相比，MIS治疗直肠癌的长期肿瘤学结果仍不清楚¹⁵⁵。随机对照试验结果认为腹腔镜直肠癌切除术的病理学预后和其对长期生存的影响仍有待阐明。2015年之前，3个III期试验（COLOR II、CLASICC和COREAN）将直肠癌患者随机分为腹腔镜组和开放组^153-157。3个试验的结果均显示3年局部复发率或5年DFS在两组间没有显著差异。但CLASICC研究以2：1的比例将794名患者随机分为腹腔镜组和开放组，发现腹腔镜组的CRM阳性率略高，虽差异无统计学意义（16%对14%；p=0.8）^156-159。基于目前的研究结果，直肠癌MIS的证据级别由2013年指南中的1B改为1A¹⁰。

最近的两个III期随机对照试验均未能证明腹腔镜手术在治疗直肠癌方面，与开放手术相比的非劣效性。ACOSOG Z6051研究将直肠癌患者随机分为腹腔镜组（244例）和开放组（222例），发现研究的主要复合终点（CRM>1 mm、远切缘阴性、TME标本的完整性）在腹腔镜组中结果较差（81.7%，95%CI：76.8%-86.6%对比86%，95%CI：82.5%-91.4%）¹⁶⁰。而澳大利亚的ALaCaRT研究随机将患者分为腹腔镜组（238例）和开放组（237例），采用切除成功率为主要终点，发现腹腔镜组的切除成功率较低（82%对比89%；风险差，-7.0%，95%CI：-12.4%-∞，非劣效性p=0.38），RCT研究的荟萃分析报告腹腔镜组的不完整切除率更高。不完整切除定义为标本质量未达到直肠系膜缺损<5 mm或远切缘无圆锥状成形（13.2%对比10.4%，RR=1.31，95%CI：1.05-1.64；p=0.02）^162,163。

虽然与直肠癌手术相关的病理学预后是值得关注的，但相关试验在估计生存率时其中位随访时间均低于5年。在ACOSOG Z6051试验中，基于3.9年的平均随访时间，共462名患者（腹腔镜组，240例；开放组，222例）纳入生存分析¹⁶⁴。两组间术后2年的DFS无差异（腹腔镜组，79.5%，95%CI：74.4-84.9；开放组，83.2%，95%CI：78.3-88.3），且两组间具有相似的局部复发率（腹腔镜组4.6%，开放组4.5%）和远处复发率（腹腔镜组14.6%，开放组16.7%）。在本试验中，较差的DFS与不完整切除有关（HR=1.87，95%CI：1.21-2.91），不完整切除定义为标本不完整（HR=1.65，95%CI：0.85-3.18），CRM阳性（HR=2.31，95%CI：1.40-3.79）或远切缘阳性（HR=2.53，95%CI：1.30-3.77）¹⁶⁴。ALaCaRT研究共纳入450名患者（腹腔镜组225例，开放组225例），平均随访时间为3.2年。两组的2年局部复发率或2年DFS无显著差异。由于术后2年间隔时的肿瘤事件发生率较低，故需要更长的随访时间以更好地评估手术方式对肿瘤预后的影响¹⁶⁵。

有关机器人直肠癌手术的研究结果尚未成熟。ROLARR试验将患者随机分为机器人（237例）和腹腔镜（234例）直肠癌手术，其手术中转率（主要研究终点）未显著降低，且CRM阳性率两组间无差异（机器人5.1%，腹腔镜6.3%，调整后OR=0.78，95%CI：0.35-1.76，p=0.56）¹⁶⁶。一项纳入8个随机对照试验、共1305例直肠癌患者的荟萃分析显示，机器人组（647例）比腹腔镜组（658例）的手术中转开放率下降（5.7%对比11.9%，95%CI：1.36-3.61，p=0.001）。病理学预后方面，两组间的切缘状态和淋巴结清扫数目相似，但该分析未对肿瘤学预后进行比较^167-169。

8. 经肛全直肠系膜切除术（taTME）的围手术期预后和长期肿瘤预后仍存在争议。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

经肛TME（transanal TME，taTME），其提出旨在克服腹腔镜低位直肠系膜切除时的技术困难，是建立在经腹-经肛（transabdominal–transanal，TATA）手术、经肛内镜显微手术（TEMS）和经肛微创手术（TAMIS）等技术基础上的一项技术。一项系统回顾对7项回顾性研究进行分析，比较taTME（270例）和腹腔镜TME（303例）的预后，发现taTME手术时间更短（加权平均差=-23.45，95%CI：-37.43- -9.46；p<0.01），中转开放率较低（OR= 0.29，95%CI：0.11-0.81，p = 0.02）。该趋势亦得到其他系统评价结果的证实^170-172。

TaTME技术的学习曲线大约为40例^173,174。国际taTME注册中心报告的术中不良事件包括会阴手术时在错误的间隙内分离，导致尿道、膀胱、阴道损伤；此外，关于盆腔充气的维持问题也有报道¹⁷⁵。最近，两个国际taTME注册中心的回顾性研究基于6375例taTME，发现25例二氧化碳（CO₂）栓塞病例，估计发生率为0.4%¹⁷⁶。该并发症常发生在术中静脉出血和盆腔充气维持过程中，可表现为呼气末二氧化碳水平下降（占88%）或血流动力学不稳定（占52%），可能导致心肺功能衰竭而需心肺复苏^176,177。当术中怀疑发生二氧化碳栓塞时，应及时解除盆腔充气，并将患者置于左侧卧位和头低位，进行适当的血流动力学支持¹⁷⁷。

一项系统回顾纳入17项研究，对600例taTME和639例腹腔镜/机器人TME进行比较，发现taTME的CRM阳性风险较低（OR=0.47，95%CI：0.29-0.75；p=0.002）¹⁷⁰。然而，挪威的一项回顾性病例分析纳入110例taTME，术后仅短暂地随访11个月，即观察到9.5%的高局部复发率¹⁷⁸。taTME后的不典型复发模式为盆腔和盆侧壁的快速和多灶性复发，且并不总与术中技术问题相关。这些数据导致挪威卫生当局暂停taTME，直至国家数据审查完成¹⁷⁸。由于该方法的学习曲线问题、对并发症的担忧以及缺乏长期肿瘤随访结果，对该术式的开展仍存争议。一项多中心、随机、对照试验，比较taTME与腹腔镜TME（COLOR III）的疗效，预计将纳入1098名患者，可能对该技术的预后提供更多认识¹⁷⁹。

9. 对新辅助治疗后存在明显临床完全缓解的患者通常应行根治性切除。高度选择性患者在严格的诊疗计划引导下，可考虑采用“观察与等待”策略。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。

新辅助放化疗后的病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR）可达20%或更高¹⁸⁰。pCR发生率与新辅助治疗方案和放化疗后评估的时间间隔有关⁸¹。获得pCR患者的术后标本肉眼和镜下未见肿瘤残留，长期肿瘤学预后较好^182-184。然而，目前仍缺乏可靠的方法来准确预测pCR，除非对TME术后标本进行评估，因此大部分患者仍应行根治性切除。

可在临床上对新辅助治疗的反应情况进行评估，临床完全缓解（cCR）的特点是：（1）直肠指检触及不到肿瘤；（2）内镜下除扁平疤痕外无可见病灶；（3）影像学上无肿瘤残留证据¹⁸⁵。对cCR的病例进行根治性切除的必要性正受到质疑，特别是需要切除肛门括约肌的病例；然而，由于cCR和pCR之间的一致性较差，对pCR病例进行临床诊断和治疗决策较为困难。

单凭内镜评估无法准确判断cCR。一项研究纳入93例经临床体检和内镜检查未发现肿物的患者，其中70例（75%）在切除后发现病理肿瘤残留¹⁸⁶。在另一项病例系列，31例新辅助放化疗后pCR的患者中的19例（61%）术后仍有残留粘膜异常病灶¹⁸⁷。17%的肠壁肿瘤完全缓解（ypT0）患者仍有淋巴结转移，因此，仅凭临床体检和内镜评估无法可靠地预测pCR，因此不能排除根治性切除的必要性¹⁸⁸。CT、MRI的横断面成像或PET有助于识别获得cCR的患者^189-191。新辅助治疗后的纤维化组织在MRI的T2加权像上显示为低信号，而残余肿瘤在弥散加权成像上显示为高信号，据此可协助评估肠腔外病灶。

尽管对肿瘤残留仍有顾虑，考虑到在可能pCR的病例中行根治性切除的风险，以及结合患者自身意愿，临床中仍有在高选择性的cCR患者中探索“观察与等待”等非手术治疗策略的尝试^192-196。支持这种治疗策略的证据包括，该策略的2年合并局部复发率为15.7%（95%CI：11.8-20.1），而83.8%-95.4%的复发患者可行挽救性手术^197–199。国际观察与等待数据库（International Watch & Wait Database，IWWD）的数据提示，97%的局部再生肿瘤发生于前两年，且仅局限在肠壁内部²⁰⁰。当“观察与等待”患者与接受根治性切除并发现为pCR的患者进行比较时，早年的荟萃分析并没有发现OS的差异，但最近的一项回顾性研究显示“观察与等待”患者的5年OS（73%，95%CI：60%-89%对比94%，95%CI：90%-99%）和DFS（75%，95%CI：62%-90%对比92%，95%CI：87%-98%）较差²⁰¹。此外，在“观察与等待”患者中，当发生局部复发后，其远处转移率高于没有发生局部复发的患者（36%比1%，p<0.001）²⁰¹。开展具有更长随访时间和更大样本量的高质量前瞻性研究，将有助于更好地评估“观察与等待”策略的预后。因此，在知情同意的前提下和严格的诊疗和随访计划引导下，可在高选择性的cCR患者中实施“观察与等待”策略。

10. 在行TME时可考虑直肠肠腔灌洗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。

已证实行直肠癌切除术患者的直肠肠腔内存在有活性的脱落恶性细胞，用环形吻合器行肠吻合时可能会导致肿瘤细胞种植²⁰²。在吻合前进行直肠肠腔灌洗，以减少潜在的脱落癌细胞，可能减少该因素导致的肿瘤复发。一项荟萃分析纳入2个非随机研究，结果提示直肠肠腔灌洗可降低局部复发率，但这些研究均没有对其他可能导致局部复发的混杂因素进行控制^203,204。

11. 在低前切除术中，可以考虑结肠储袋。推荐级别：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

低前切除综合征表现为术后排便功能障碍可包括排便急迫、排便丛集、大便频率增多和失禁，部分归因于直肠切除术后直肠储便功能的丧失²⁰⁵。目前已有多种手术技术，包括结肠J形储袋、结肠成形术和结肠直肠侧端吻合（Baker）术，以增加直肠切除术后的残余直肠的储便量，以期改善术后功能。总的来说，由于置信区间太宽而且重叠，以及长期功能预后的数据有限，荟萃分析没有显示这些术式在吻合口漏及狭窄、需要再次手术等方面的风险上有实质差异^206,207。与直接端端吻合相比，结肠J形储袋可以减少大便频率和大便急迫，长达术后18个月^206–208。结肠J形储袋与侧端吻合的比较研究显示了相似结果，而支持结肠成形术的证据更为有限^208–211。

12. 在低前切除术中，应常规评估吻合口完整性。推荐级别：基于中等质量证据的强推荐，1B。

低前切除术后吻合口漏的发生率报道为3%至23%，发生率变化的可能因素包括患者人群和手术技术的差异、新辅助放疗的使用、转流造口的实施、吻合口漏的定义以及证实吻合口漏的不同放射学方法^212,213。吻合口漏是主要的术后并发症，与OS减低、局部复发增加相关^214–217。术中评估吻合口的操作，包括测漏实验、内窥镜检查和微灌注评估，有利于立即干预，从而减少术后吻合口漏相关的并发症。术中纠正措施包括一期缝合修复、拆除吻合口并重建吻合口和/或实施转流。在回顾性数据的系统回顾中，测漏实验与较低的漏发生率相关，推测得益于术中纠正措施^218,219。术中测漏实验阳性出现于1.5%至24.7%的病例，和测漏实验阴性相比，术后的临床漏的风险明显增加（11.4%对比4.2%，p<0.001）^219,220。虽然术中内镜评价可以发现吻合口缺陷，系统回顾并未显示术中内镜带来吻合口并发症率的差异^219,220。术中使用自发荧光染料，如吲哚菁绿（indocyanine green，ICG），可评估吻合口血流灌注。非随机数据的汇总分析显示，荧光成像显著降低了直肠癌术后的吻合口漏发生率（ICG组555位患者：1.1%对比非ICG组747位患者：6.1%；p=0.02），但还没有随机试验的前瞻性数据^218,221。

13. 低前切除术后应考虑转流造口。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

数项荟萃分析研究了低位直肠癌前切除术后转流造口的保护作用^222–227。在最近的随机试验和比较性研究的汇总分析中，转流造口降低了临床吻合口漏的发生率（OR=0.43，95%CI：0.28-0.67）和再次手术率（OR=0.62，95%CI：0.40-0.94），但转流患者需承担造口相关并发症的风险（OR=1.32，95%CI：1.05–1.65）²²⁵。对23项吻合口漏危险因素研究的综述发现，低位直肠吻合口（分别定义为距肛缘5-8厘米以内；OR=3.26，95%CI：2.31-4.62）、男性（OR=1.48，95%CI：1.37-1.60）和术前放疗（OR=1.65，95%CI：1.06-2.56）的患者可能从粪便转流中获益最多²²⁸。回肠袢式造口容易回纳，通常比结肠袢式造口更受欢迎；然而，回肠袢式造口的高造口排出量和脱水的发生率增加^226,229。

14. 应在术前常规制定直肠癌切除术后会阴缺损的处理方案，包括网膜成形术或肌皮瓣重建等措施。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。

在APR中一期关闭的会阴伤口并发症相对常见。一项包含32项研究、7247例患者的荟萃分析报道：APR术后会阴并发症发生率，无新辅助放疗者15.3%（95%CI：12.1-19.2），新辅助放疗者30.2%（95%CI：19.2-44.0）；ELAPE术后分别为14.8%（95%CI：9.5-22.4）和37.6%（95%CI：18.6-61.4）。APR和ELAPE术后会阴疝的发病率分别为1.8%（95%CI：0.4-8.3）和2.0%（95%CI：0.5-7.0）²³⁰。一项对美国外科医学院全国外科质量改进项目（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS NSQIP）数据库的分析显示，患者相关因素也可能增加会阴伤口裂开的风险，包括ASA分级≥4（OR=2.2，p=0.003）、吸烟史（OR=2.2，p<0.001）、慢性阻塞性肺病史（OR=1.7，p=0.03）、体质指数≥35（OR=1.9，p=0.001），以及外科医生预估需行皮瓣封闭的伤口（OR=2.9，p<0.001）²³¹。作者认为，改善或优化危险因素，从实际操作的程度上看，可能与特定的会阴伤口缝合技术同样重要。

由于选择偏倚和实际应用皮瓣的异质性，直接比较皮瓣与一期缝合伤口有难度。尽管如此，一项包含10组研究、566位患者（226例皮瓣和340例一期缝合）的系统回顾显示，一期缝合更有可能出现会阴伤口并发症，包括所有并发症（OR=2.17，95%CI：1.34-3.14；p=0.001）和主要并发症（OR=3.64，95%CI：1.43-7.79；p=0.005）²³²。最近的含1894例患者（包括839例网膜成形术）的荟萃分析显示，网膜成形术并未显著减少30天会阴伤口并发症（RR=1.0，95%CI：0.92-1.82）或慢性会阴窦道率（RR=1.08，95%CI：0.53-2.20）²³³。

15. 卵巢切除术通常推荐用于肉眼异常的卵巢或直肠癌直接侵犯，但不推荐常规的预防性卵巢切除术。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

对于肉眼可见的直肠癌直接扩散侵犯一侧卵巢的患者卵巢整块切除术通常应该作为根治性切除术的一部分。对于怀疑或已知一侧卵巢转移，在选择性患者的回顾性系列中，卵巢切除术与生存获益相关²³⁴。在这种情况下，即使另一侧卵巢外观正常，也应该行双侧卵巢切除术^234–236。

对于卵巢外观正常的患者，没有足够的数据支持在直肠癌切除术时常规行预防性卵巢切除²³⁷。对于有遗传性卵巢癌风险或绝经后希望降低风险的直肠癌患者，可考虑进行预防性卵巢切除术。在BRCA1或BRCA2携带者中，预防性卵巢切除术可降低80%的卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的风险，并可降低77%的全因死亡率²³⁸。在林奇综合征患者中，预防性子宫切除加双侧输卵管卵巢切除能有效预防子宫内膜癌和卵巢癌^17,239。

B. 肿瘤相关急症

1. 处置出现肿瘤有关急症的直肠癌患者时，应根据具体的临床情况，尽可能遵循最佳的肿瘤学治疗原则。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

与直肠癌有关的急症通常包括出血、梗阻和穿孔。高达20%的结直肠癌患者以急症形式呈现，由于相互冲突的治疗优先级和普遍较高的并发症率，这些患者的处理具有一定的难度^240-242。对于同时患有转移性灶的患者，如果疾病可承受姑息治疗，最佳治疗通常应多学科确认治疗方案，并综合考虑预期寿命、患者愿望和优先需求。存在梗阻或潜在可切除的同时性转移灶的患者处理方式在下面讨论。在无转移的患者中，如果疾病仍有根治性治疗的可能，通常最佳的治疗方案是先解决对生命的当前威胁，同时保留相应多模式治疗（需要时）的机会。通常应该避免对局部进展期直肠癌进行急诊切除，因为缺乏多模式治疗可能影响肿瘤学预后^243,244。

放射治疗可以有效地缓解87%-100%的直肠肿瘤出血，并被视为一线疗法；这种情况通常可避免急诊手术^245,246。出血也可以通过内镜局部治疗或介入血管造影进行处置，但不同方法间缺乏比较性研究²⁴⁷。

肿瘤相关穿孔的处理取决于临床表现，但与穿孔相关的死亡率可能高达65%。²⁴⁸尽管手术处理穿孔的首要目的是控制感染源，通常应该根据肿瘤学原则行肿瘤切除，伴或不伴吻合。如果穿孔在肿瘤近侧，可以考虑扩大切除，同时处理两处病灶^243,248。

2. 对于腹膜外直肠癌致肠梗阻的患者，应考虑近端转流造口减压。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

对于肠腔狭窄引起的急性或亚急性梗阻症状，如里急后重和少量多次的水样便，应该给予应有的咨询、尽快开始有效治疗，以防止症状恶化和进展到完全阻塞甚至穿孔。治疗决定应结合考虑疾病情况、预后、患者的临床状况和现有的专业技能。

对于潜在可治愈的结肠癌患者，肠腔内支架可作为手术前的桥接，以减压肠管，后续潜在可行一期切除与吻合²⁴⁹。尽管支架同样可以作为近段直肠癌进一步治疗前的桥接，梗阻性远段直肠癌通常不推荐支架，因为可能会引起慢性疼痛、里急后重、生活质量恶化和支架移位²⁵⁰。此外，虽然系统回顾尚未明确显示支架置入术对结直肠癌局部复发率的不利影响，一些病例系列报道了局部复发风险增加，原因可能与组织炎症有关，特别是支架相关的穿孔^251,252。

这种情况下用于减压的近端转流造口通常采用袢式结构，便于造口远端肠管的减压²⁵³。造口或支架的减压作用使手术切除前的分期和适当的综合治疗（需要时）成为可能。减压的时机和方法应个体化。在决定是否给不全梗阻的患者减压时，还应考虑新辅助治疗的预期效果。

对于使用抗血管生成药物（如贝伐单抗）的化疗患者，通常不推荐支架置入术，因为与不使用抗血管生成药物的化疗相比，支架相关穿孔的风险增加（12.5%，95%CI：6.4-22.8%对比7.0%，95%CI：4.8-10.0%）²⁵⁴。对于终末期或不能耐受手术的梗阻性直肠癌患者的姑息性减压，腔内支架或是首选。在姑息治疗的情景下，支架置入有相对较高的技术成功率、较低的死亡与并发症率和较短的住院时间。在初次支架减压成功后，有些患者可能需要再次干预，如再次支架置入或后续的转流^255,256。

C. 非转移性直肠癌的多模式治疗

• 新辅助治疗

1. 临床II/III期直肠癌患者应常规推荐新辅助治疗。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

最常用的新辅助治疗方案为“长程”放化疗（'long-course' chemoradiotherapy，LCCRT），在5-6周内使用常规剂量1.8-2 Gy/次，总剂量45-50.4 Gy，同时行5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗。“短程”放疗（“short-course” radiotherapy，SCRT）为每天5 Gy，连续5天，不联合化疗，在美国此方案较不常用。下一节将讨论新辅助治疗中省略盆腔放疗的临床情况。

瑞典直肠癌研究将1168例患者随机为SCRT后手术组和单纯手术组，中位随访13年，SCRT组的局部复发率降低（9%对比26%，p<0.001），生存期延长（5年OS：38%对比30%，p=0.008）^257,258。荷兰TME研究将1861例患者随机分为SCRT+TME手术组及单纯TME手术组。即使在标准化TME手术的情况下，新辅助SCRT+TME组的局部复发率也比单纯TME组显著降低²⁵⁹。单纯TME组10年局部复发率为11%，而在SCRT+TME组为5%（p<0.001），但OS没有获益（TME组为49%，SCRT+TME组为48%，p=0.86）²⁶⁰。在距肛缘5-10cm淋巴结阳性且切缘阴性的肿瘤中，放疗获益似乎最大；新辅助SCRT不能抵消切缘阳性的低位直肠肿瘤局部治疗失败的风险²⁶⁰。在TME中加入SCRT会导致长期毒性；特别是在接受放疗的患者中，大便失禁（62%对比38%，p<0.001）、使用护垫（56%对比33%，p<0.001）和肛门渗漏粘液（27%对比15%，p=0.005）发生率较高²⁶¹。放疗后男性也报道了勃起障碍^261,262。在没有造口的SCRT和TME患者中，即使在长期随访（中位时间为14年）之后，治疗的后遗症仍然存在。Cochrane数据库的荟萃分析表明，与单纯手术的患者相比，SCRT序贯手术与局部复发率降低相关，但并未显著提高括约肌保留率或围手术期并发症发生率²⁶³。

LCCRT是美国最常用的新辅助疗法；德国直肠癌研究（CAO/ARO/AIO-94）将临床II/III期直肠癌患者（823例）随机分为术前或术后LCCRT²⁶⁴。放化疗包括28次共50.4Gy的放疗，同时静脉输注5-FU。所有患者采用标准的TME手术治疗，并接受4个周期的5-FU为基础的辅助化疗。术前治疗组的局部复发率较低（6%对比13%，p=0.006），在长期（10年）随访中持续获益（7.1对比10%，p=0.04）。同时，两组间10年OS、DFS或远处转移率没有显著差异²⁶⁴。与术后治疗组相比，术前LCCRT组的急性毒性（27%对比40%；p=0.001）和长期（14%对比24%；p=0.01）毒性明显减轻（3级或4级）。与术前治疗组相关的最常见急性毒性为腹泻、血液学和皮肤学毒性，而最常见的长期毒性包括慢性腹泻、肠梗阻、吻合口狭窄、膀胱和性功能障碍²⁶⁵。虽然在荟萃分析中，新辅助LCCRT在保括约肌率方面没有显著统计学差异，但放化疗可通过减少骨盆深部肿瘤体积来提高保括约肌率²⁶⁶。

两项随机试验，波兰研究（316例患者）和Trans-Tasman放射肿瘤学组研究（Trans-Tasman Radiation Oncology Group，TROG）01.04（326例患者），比较并报道了新辅助SCRT和LCCRT的长期肿瘤学结局。在两个试验中，两组的局部复发率、5年远处转移率和OS率均无显著差异。与LCCRT相比，SCRT的急性毒性显著降低（波兰研究分别为3%和18%，p<0.001，TROG研究分别为1.9%和28%，p<0.001），尽管两个试验中的高级别迟发毒性发生率没有显著差异^267-269。重要的是，与SCRT相比，LCCRT在诱导病理降期和肿瘤消退方面更有效。虽然合并分析显示括约肌保留率和R0切除率没有差异，但LCCRT治疗后的pCR率为16%，而SCRT治疗后仅为1%（p<0.001）^269,270。

斯德哥尔摩III研究提供了385名直肠癌患者的数据，这些患者随机分为SCRT后立即手术（SCRT组）、SCRT后4-8周手术（SCRT延迟组）或LCCRT后4-8周手术（LCCRT延迟组），以及另外455名随机接受SCRT组或SCRT延迟组的患者数据²⁷¹。在中位数随访5.2年后，三组的整体局部复发率无统计学差异。虽然三臂随机分组的患者术后并发症发生率没有差异，对比SCRT组和SCRT延迟组的患者的合并分析显示，SCRT延迟组患者的术后并发症的风险显著降低（41%对比53%，OR=0.61，95%CI：0.45-0.83；p=0.001），病理完全缓解率更高（11.8%对比1.7%，p=0.001），提示SCRT后延迟手术也可带来以往认为只有LCCRT才有的肿瘤消退^272,273。

2. 新辅助治疗方案应常规在多学科小组讨论后进行个体化调整。推荐等级：基于高质量证据的强推荐，1A。

新辅助方案的具体构成会影响治疗相关并发症和肿瘤应答程度。为了使新辅助治疗更以患者为中心，研究人员调查了各种新辅助疗法的毒性和对病理应答的影响。随着直肠癌异质性越来越受到重视，基于临床病理因素（如T和N分期和组织学分级）的风险分层和基于MRI的评估（如CRM受累）被认为是为患者制定个体化新辅助方案的基础⁵²。

加强新辅助治疗方案

放疗同期的化疗有放疗增敏作用，提高pCR率，但化疗方案也会增加毒性。Cochrane数据库回顾分析对比新辅助放疗与新辅助放疗同时进行5-FU为基础的化疗，结果显示放化疗提高了pCR率（OR=2.12-5.84，p<0.001），并且与较低的5年局部复发率相关（OR=0.39-0.72，p<0.001），但两组5年保括约肌率没有差异²⁷³。

数项临床研究调查了以5-FU为基础的LCCRT新辅助治疗联合奥沙利铂的影响，显示毒性显著增加²⁷⁴。STAR-01试验报道了与加入奥沙利铂相关的3-4级毒性率，分别为24%和8%（p<0.001）²⁷⁵。同样，在NSABP R04试验中，与仅应用5-FU/卡培他滨组相比，含有奥沙利铂组的3级和以上毒性更为常见²⁷⁶。在联合奥沙利铂的肿瘤学结局方面，仅在German研究（17%对比13%，p=0.03）和FOWARC试验（27.5%对比14%，p=0.005）中观察到较高的pCR率。总的来说，在基于5-FU的LCCRT中加入奥沙利铂的毒性大于肿瘤获益。类似地，在一些小型的II期试验中，LCCRT同期加入靶向药物，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂，未能显著改善pCR率²⁷⁸。

在以5-FU为基础的LCCRT前后加入化疗是另一种新辅助策略，目的是（理论上）比辅助治疗更早地处理微转移。全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）通常指的是系统性诱导化疗后进行LCCRT；另一种形式是LCCRT后进行系统性巩固化疗。TNT治疗的总持续时间一般不应超过6个月⁵²。

诱导化疗后LCCRT已在II期临床试验中进行了评估，纳入患者的特征是低位、cT4或cN2直肠癌或MRI上显示的环周切缘受累的高风险疾病，最常用的方案是FOLFOX或CAPOX共8个周期。虽然一些研究报道了令人鼓舞的高pCR率（EXPERT研究为24%，CONTRE研究为29%），其他研究并没有（西班牙GCR-3为14.3%）^280,281。LCCRT后续FOLFOX巩固化疗的随机II期试验表明，增加FOLFOX（0、2、4和6）周期显著提高pCR率（分别为20%、23%、26%和37%，p=0.04）和DFS（分别为50%、81%、86%和76%，p=0.004）²⁸²。TNT的主要优点可能是在更大比例的患者中完成所有计划的系统性治疗，但关于长期毒性和生存率的比较性数据不多²⁸³。

序贯使用系统性化疗和LCCRT使在系统性诱导化疗后更为选择性的应用放疗成为可能。在一项小型II期预试验中，32名患者接受了新辅助化疗（FOLFOX联合贝伐单抗），但只有病情稳定或进展的患者在接受TME之前接受LCCRT²⁸⁴。所有患者均接受了R0切除，单纯化疗后pCR率为25%（95%CI：11%-43%），4年DFS为84%（95%CI：67%-94%）。一项进一步探索新辅助放化疗的选择性应用的随机III期试验，“术前放疗或选择性术前放疗和化疗与TME前评估”（Preoperative Radiation or Selective Preoperative Radiation and Evaluation Before Chemotherapy and TME，PROSPECT）研究正在进行中²⁸⁵。

减弱新辅助治疗方案

有选择的省略盆腔放疗作为新辅助治疗的一个组成部分已经被提议用于预后相对良好的患者，包括早期T3肿瘤、直肠周围脂肪浸润范围小、高位直肠肿瘤、以及MRI上CRM较宽的肿瘤^286,287。单机构研究报告，分化良好、直肠周围脂肪的侵袭范围小（<2mm）且无淋巴血管侵犯的T3N0肿瘤患者可不放疗，10年局部控制率为95%²⁸⁸。2002年和2004年的两项北美随机对照试验的汇总分析，其中直肠癌患者接受或不接受辅助化疗和/或放疗，凸显了II期和III期直肠癌患者之间的异质性，并根据疾病复发和死亡的风险，认为T3N0和T1-2N1肿瘤为“中等风险”，因为其与中高风险组和高风险组相比局部复发的风险较低^289,290。然而，进一步研究发现，距肛缘5 cm范围内的T3N0直肠肿瘤在手术治疗时具有较高的局部复发风险²⁹¹，而且临床分期有低估淋巴结转移的明确风险（22%）。虽然在选择性T3N0患者中可以考虑省略新辅助放疗，但这种方法需要精确的临床分期，并且应该避免在低位直肠癌中使用该方法。

其他支持选择性省略直肠癌放疗的证据包括对荷兰TME研究的长期数据的亚组分析，当肿瘤距肛缘10cm以上（5年局部复发率：6.2%对比3.7%，p=0.12）或淋巴结阴性（TNM II期5年局部复发率：5.3%对比7.2%，p=0.33）时，增加术前放疗与TME术后局部复发风险的显著改善无关²⁹³。然而作者提醒，来自亚组分析的数据强调了复发风险的异质性，但不应作为决定是否使用放疗的唯一标准²⁹³。一项近期的、包含5项研究的荟萃分析比较了接受直接手术治疗的高、低位直肠癌患者，发现高位直肠癌与较低的局部（OR=0.50，95%CI：0.30-0.81，p=0.005）和远处（OR=0.61，95%CI：0.51-0.73，p<0.001）治疗失败率相关²⁹⁴。最后，在MERCURY研究中，基线MRI可对直肠癌患者进行预后分层，预后良好的患者特征为MRI预测的阴性CRM（肿瘤距直肠系膜>1mm）、无肠壁外静脉侵犯、侵犯肠壁固有肌层深度<5mm。该研究对预后良好的患者采用不进行新辅助放化疗的策略，报道5年局部复发风险为3.3%，5年DFS为84.7%（95%CI：76.0%-90.4%），OS为68.2%（95%CI：60.3%-77.0%）²⁹⁵。长期随访后，MRI预测CRM是局部复发的唯一独立预后因素（HR=3.5，95%CI：1.53-8.00，p<0.05），无论cTNM分期如何，提示基于MRI预测CRM进行选择性放疗策略是可行的⁵⁴。最近，加拿大的QuickSilver研究重复了这些发现，支持使用MRI筛选患者直接手术不进行放疗的可行性²⁹⁶。

3. 根治性切除时应评估新辅助治疗的病理反应。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

手术切除前对新辅助治疗的临床应答评估在B节中讨论过。新辅助治疗的病理应答应在切除时进行常规病理评估，因为肿瘤对新辅助治疗的应答程度是长期预后的预测因素。新辅助治疗后的pCR与良好的肿瘤长期预后相关，局部失败率低至0.7%（范围：0%-2.6%），5年OS和DFS率分别高达90.2%和87%^182,183,297。

虽然目前还没有统一的肿瘤退缩分级（tumor regression grading，TRG）系统来记录新辅助治疗应答，可用的系统包括Mandard 5级系统（TRG 1-5）、Dowrak和Rödel改良的5级系统（TRG 0-4，包含肿瘤纤维化的百分比），简化的3级系统（TRG 1-3，从完全退缩到无退缩），以及美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的4级系统（TRG 0-3，从无肿瘤残留到几无应答）²⁹⁸。这些系统均为无复发生存率的预后因素，相较下AJCC系统略好²⁹⁸。

新辅助LCCRT与手术的间隔时间会影响病理应答的程度，而这种情况下的手术时机仍有争议²⁹⁹。与间隔<8周相比，≥8周与较高的pCR率相关（RR=1.25，95%CI：1.16-1.35，p<0.001），但对手术时间、并发症、局部复发、DFS或OS无显著影响^300,301。荟萃分析显示，在完成SCRT或LCCRT后，肿瘤降期和pCR率的峰值约为6-7周，超过11周的等待可能不会带来进一步降期，并可能增加术后并发症发生率^300-302。LCCRT以外的其他新出现的新辅助方案与手术的最佳间隔时间有待研究。

• 辅助治疗

1. 对于临床或病理为II期或III期的直肠癌患者，如果术前未进行全身化疗，通常应在根治术后8周内开始辅助化疗。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于未行术前系统性化疗的病理II或III期直肠癌患者，FOLFOX是一种经批准的辅助治疗方案⁵²。这项推荐是根据辅助结肠癌治疗的数据外推所得，因为专门针对直肠癌的数据较少。在MOSAIC和NSABP C-07试验中，与单独使用5-FU相比，在5-FU/亚叶酸钙辅助方案中联合奥沙利铂（FOLFOX方案）可显著改善II/III期结肠癌的OS和DFS^303,304。对于病理学低危II期（pT3N0）、高危II期（分化差、淋巴脉管或神经周围侵犯、切缘不足、取材少于12枚淋巴结、梗阻或穿孔、pT4N0）以及III期的结肠癌患者，除了观察以外的辅助治疗选择包括以5-FU为基础联合或不联合奥沙利铂的方案。在缺乏直肠癌特异性数据的情况下，对于未接受新辅助治疗的病理学II或III期的直肠癌患者，可采用类似的方法⁵²。

对于接受新辅助放化疗的临床II期或III期直肠癌患者，无论最终病理（yp）分期如何，通常推荐辅助化疗³⁰⁵。然而，术前放化疗后增加化疗的获益对所有直肠癌患者并不一致，而且可能从这种疗法中获益最多的患者亚组尚未明确，这导致临床实践中的差异性。ADORE研究将接受过新辅助LCCRT和手术的直肠癌患者（321例）随机分配辅助FOLFOX与5-FU，FOLFOX组的3年DFS更高（71.6%对比62.9%，HR=0.66，95%CI：0.43-0.99；p=0.04）³⁰⁶。在包括随机和非随机数据的荟萃分析中，含有奥沙利铂的辅助化疗方案对比5-FU为基础的方案有统计学显著改善的DFS（HR=0.7-0.85），但OS的获益在各研究中并不一致，在新辅助治疗后肿瘤降期的患者中似乎最为显著。NCCN推荐首选含奥沙利铂的5-FU方案，并可考虑在初始临床分期cT3N0的患者中省略奥沙利铂⁵²。

即使是ypCR亚组的患者也常规推荐辅助化疗^310-312。一项荟萃分析研究了2948例直肠癌患者（辅助组1324例，无辅助组1624例），辅助治疗后OS对比观察有显著改善（HR=0.65，95%CI：0.46-0.90，p=0.01）。这项数据特别提示，临床淋巴结阳性（III期）达到ypCR的患者可能会从辅助化疗中获益更多³¹¹。

几项研究表明，根治手术和开始辅助化疗之间的间隔时间影响患者治疗的生存获益。一个对12584名患者包含6项研究的META分析显示，开始辅助治疗时间每增加4周，伴随着总生存期（HR=1.14，95%CI：1.10-1.17）和无进展生存期（HR=1.14，95%CI：1.10-1.18）的降低³¹³。延迟辅助治疗的最重要的危险因素包括术后住院时间延长（OR=2.37，95%CI：2.10-2.68）、再入院（OR=3.23，95%CI：1.66-6.26）及其他相关危险因素包括年龄>75岁（OR=1.44，95%CI：1.32-1.58）、单身（OR=1.32，95%CI：1.20-1.44）、社会经济地位低（OR=1.67，95%CI：1.32-2.12）、伴发病（OR=1.47，95%CI：1.14-1.90）、以及低分化肿瘤（OR=1.06，95%CI：1.02-1.11）、同时微创手术有助于早期辅助治疗（OR=0.70，95%CI：0.51-0.97）^313–320。

直肠癌患者辅助治疗的推荐时长仍存在争议。对于已经接受术前长程放化疗的直肠癌患者，一般接受8个周期（4个月）的FOLFOX方案化疗⁵²。IDEA协作组的汇总分析探索了依据结肠癌患者风险分层决定FOLFOX辅助化疗时长的可行性³²¹。对于低风险III期结肠癌患者，考虑使用3个月的FOLFOX方案辅助化疗，因为其在不缩短DFS的同时可降低治疗毒性；而对于高风险肿瘤患者，6个月仍然是标准³²²。但是，这些数据对直肠癌患者辅助化疗时长的影响（如有）尚不清楚³²³。

2. 对于高风险、病理II或III期直肠癌，特别是未接受新辅助治疗的患者，应考虑辅助放疗。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于临床分期不足和/或因其他原因未接受新辅助治疗的患者，术后长程放化疗可选择性地用于高危病理II或III期直肠癌患者，包括CRM太近（≤1mm）、T4期肿瘤、术中肿瘤穿孔、或N1c/N2肿瘤⁵²。然而，术后长程放化疗可能无法完全弥补CRM阳性所增加的肿瘤复发风险^324-325。在MRC CR07/NCIC-CTG C016随机试验中，676例患者仅在CRM阳性的情况下才行TME术后长程放化疗³²⁶。与674例接受新辅助化疗和TME手术的患者相比，术后长程放化疗的患者3年局部复发率更高（10.6%对比4.4%，p=0.01），3年无进展生存期更低（71.5%对比77.5%，p=0.04）。在行R0切除的TME患者中，数据显示术后长程放化疗的进一步获益有限。长程放化疗辅助治疗有以下几个缺点，包括增加的全身毒性、更高的照射野肠损伤风险、术后局部缺氧状态导致的放疗抵抗和应答减少、以及会阴伤口并发症³²⁴。

D. 同时性转移性直肠癌的多模式治疗

1. 对同时性转移性直肠癌患者的多学科评估应该将治疗意图确定为潜在根治性或姑息性。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

同时性转移是指在原发性直肠癌确诊前、确诊时或确诊后3至6个月内发现的转移灶⁶⁷。临床分期，如前文所述，应界定局部和远处疾病的范围，并作为制定治疗计划的基础。

系统性化疗是转移性直肠癌患者的主流治疗手段，多药物方案通常包括针对癌症体细胞突变特征的靶向药物。过去数十年里，随着可用的系统性治疗的显著进展，IV期结直肠癌患者的中位OS已改善至24至36个月³²⁷。某些IV期直肠癌亚组的患者可考虑采用潜在根治性意图的多模式治疗。这些高度选择性的患者通常表现为有限的转移性疾病或对系统性化疗应答良好，而且局限于肝脏、肺和腹膜这些转移灶切除术有明确地位的器官⁵²。判断一个患者是否可行潜在根治性治疗和确定最佳一线治疗需要多学科团队的个体化评估^328-330。关键考虑因素包括总体肿瘤生物学、患者的症状和生理学、切除病灶的技术可行性、器官功能储备，以及针对转移性和原发性疾病的治疗间的平衡。多学科团队可以改善IV期结直肠癌患者的生存结局^328-330。

2. 有症状的直肠癌伴不可切除的转移灶患者，通常应该考虑姑息性干预。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

对伴有不可切除转移灶的直肠癌患者，理想状态下应尽早开始并动态评估其是否需要姑息性干预。为了缓解症状的姑息手术而延迟或中断系统性治疗的决定，通常应该由患者、肿瘤内科和外科医生共同做出³³¹。在选择姑息治疗时要考虑的因素可包括整体预后和转移灶符合、并发症发生率、干预的效果，以及干预的大小对开始或恢复肿瘤学治疗的预期影响（恢复原计划的肿瘤学治疗）³³²。本指南中的前文回顾了与直肠癌有关的出血、穿孔和梗阻。

3. 对于无症状的直肠癌伴不可切除转移灶患者，化疗通常被认为是一线治疗，因为在这种情况下，通常不推荐直接先行直肠癌切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

对于伴有不可切除转移灶的结直肠癌，切除原发性肿瘤的作用曾被认为潜在防止未来的肿瘤相关并发症，并可能带来生存益处^52,67。不幸的是，许多关于这个主题的文献都是关于结直肠癌患者，并没有特别针对直肠癌患者。提示其具有生存获益的回顾性研究通常没有区分切除的原发肿瘤是否有症状，因此可能有选择偏倚，即在体力状态和预后较好的患者中进行切除术³³³。一项回顾性分析汇总了4项转移性结直肠癌研究的，其中478例患者行原发性肿瘤切除，332例患者未进行肿瘤切除。中位OS为19.2个月（95％CI：18.2-20.4）对比13.3个月（95％CI：12.0-14.8），切除组生存获益明显（p<0.001）³³⁴。另一项荟萃分析显示，与化疗相比，切除原发肿瘤的患者有6.4个月的生存获益（95％CI：5.03-7.86，p<0.001）。在这项研究中，切除组更多局限性转移（例如只有肝转移且病灶少于3个）和原发性肿瘤不位于直肠的患者，提示了潜在的选择偏倚⁴²⁵。

现有关于IV期直肠癌患者原发灶无症状的数据不支持常规的直接先行切除。一项关于无症状患者的Cochrane系统回顾分析了722例行结直肠癌原发灶切除术和364例未行切除术患者的生存时间，发现前者无生存优势（中位生存期分别为14到23个月和8到22个月）³³⁵。此外，切除或化疗作为一线治疗后的并发症发生率无显著差异³³⁵。

通常在接受系统性治疗的转移性结直肠癌患者中，无症状性原发肿瘤出现症状且需要紧急干预的风险较低。在233例转移性结直肠癌患者中，与原发肿瘤相关的并发症发生率为11％，仅有7％需要手术干预（即转流、旁路或切除）³³⁶。与结肠原发癌相比，直肠原发癌不会给手术或整体干预带来更高的风险³³⁶。这些发现与NSAPB C-10研究的数据相符，该研究追踪了90例转移性结肠癌患者，发现与原发性肿瘤相关的并发症率为16.3％，需要进行手术干预的只有11.1％³³⁷。最近一项SEER-Medicare数据库分析报告，IV期结直肠癌原发灶未切除的非计划手术干预率与之相似，为12％³³⁸。

尽管有正在进行的国际前瞻性研究探讨在不可切除的转移性疾病中切除原发灶的作用，通常不建议对无症状的直肠原发灶进行常规的直接切除，尤其是考虑到系统性化疗将因此延迟，同时保留原发肿瘤潜在发生并发症的可能较低，直肠切除的生存获益不确定，而且这种情况下明确的围手术期并发症风险^52,68,325。

4. 对于同时性可切除（或潜在可切除）的转移性直肠癌患者，个体化治疗通常应协调各种根治性治疗，以处理所有病变部位。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。

同时性可切除或潜在可切除的转移性疾病的患者可考虑进行根治性治疗。需要制定个体化的方案，以确定多模式治疗的组成以及最佳顺序。本指南将回顾对同时性肝转移这种临床最常见情况的治疗，而同时性肺和腹膜转移的治疗不在本指南的范围之内^68,339-343。

尽管术前系统性化疗被认为是评估肿瘤生物学和降低复发风险的一种手段，它能否改善OS尚不明确³⁴²。对于最初可同期切除的肝转移患者，EORTC 40983研究提示接受系统性化疗（例如术前和术后共12周期的FOLFOX）的3年PFS为39%（95%CI：31.7-46.3），优于未接受系统性化疗的29.9%（95%CI：23.2-36.9%，p=0.03），尽管两者OS无统计学差异³⁴⁴。对于初始不可切除的同时性转移患者，系统性化疗为转换为潜在可切除提供了机会。在这种情况下，化疗有效率可能高达30%-40%，并且可能通过联用抗VEGF/EGFR药物进一步提高。考虑到化疗药物的毒性和这些患者各自不同的临床病程，一般应该每2-3个月对患者进行评估，而可切除患者的术前治疗通常应限制在6-8个周期内。

在制定个体化治疗方案时的关键优先事项，是以最少并发症的代价完成所有病灶的根治性切除，并恢复系统性肿瘤学治疗。目前有三种治疗方案：“经典”（先处理直肠原发癌，再处理转移灶）、“联合”或“同期”（同时处理所有病灶）、“倒序”（转移灶切除先于原发肿瘤）^350,351。

“联合”方案适用于风险度适宜的患者，可通过相对安全的一期手术处理所有疾病负荷。这种同期方案在术后恢复、便捷性和经济性方面的功效，需要与潜在增加的围手术期并发症相权衡^350-352。支持联合方案的典型情况可能包括非肝大部切除术、直肠上段肿瘤或不恢复肠道连续性的直肠切除术。^350,353

“经典”和“倒序”方案容许转移灶和直肠的分期治疗，通常适用于两者之一或两者的处理相对复杂的情况。“倒序”方案通常适用于直肠原发灶无症状、而肝转移灶须行肝大部切除、分期肝切除，或原发灶须行超低位、扩大或多脏器切除的患者^350,353。提出该方案的理论依据是利用早期窗口干预相对较大的转移灶负荷，避免盆腔导向的新辅助治疗花费的时间以及盆腔手术相关的并发症^350,354。“经典”方案目前已较少采用，通常用于直肠原发灶有症状、需要先行处理，但转移灶的范围或复杂程度妨碍了同期处理的安全性的情况^67,350。

直肠癌合并同期肝转移患者的盆腔放疗应个体化。由于盆腔放疗会影响全身性疾病的治疗，对转移性患者使用放疗需要慎重考虑^354,355。在这种情境下，如果肿瘤位于直肠上段，或影像学提示CRM较宽，通常应如上文所述考虑省略放射治疗，或使用短程放疗^286,356。

文书管理

1. 手术记录应常规包含诊断学检查、术中发现和手术技术细节的信息。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

手术记录通常应包括术前细节如组织学诊断、临床分期、肿瘤距肛缘的距离、术前造口部位标记的确认以及术前治疗方案。术中相关因素通常应记录切口类型、直肠外疾病的探查、肿瘤位置、邻近器官受累情况、肠切除的范围、肠系膜切除的完整性、吻合方式、吻合高度和测漏试验（如有）、整体切除的受累器官的细节以及术中切除完整性的评估¹⁰。术中不良事件如肿瘤穿孔应记录在案，因为它与局部复发和5年生存率降低有关^120,121。

许多工具可协助直肠癌患者的管理。例如，ASCRS开发的直肠癌手术清单包含25个与直肠癌患者术前、术中和术后医疗相关的要素。这项工具适用于直肠癌手术患者，以全面的指导和提高安全性和医疗质量³⁵⁷。此外，美国外科医师学会癌症委员会国家直肠癌认证计划（NAPRC）项目要求使用一份概要性外科报告，并为其制定了20个要素的清单⁴。使用概要性报告使报告标准化，通过包含所需的要素来提高文件归档要求的依从性，并促进与多学科团队的及时沟通，以潜在改善手术结局和医疗^358,359。

2. 准确、详细和一致的直肠癌病理报告是确定预后、制定治疗方案和提高质量评估的必要条件。推荐等级：基于低质量证据的强推荐，1C。

病理学家在直肠癌患者治疗过程中扮演着关键角色，包括确认组织学诊断、确定肿瘤分期、对直肠系膜切除质量进行分级、评估切缘状态和术前治疗的反应。美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）的直肠癌指南包含在《原发性结肠和直肠癌患者标本检查方案》中³⁶⁰。无论病理学家的亚专业兴趣如何，都应使用概要格式对病理评估的必要元素进行记录可提高报告的完整性^360,361。此外，手术标本的照片，包括前、后和侧方视图，可以显示直肠系膜的完整性，后者与肿瘤预后相关。

参考文献请见我刊官网 http://www.china-gisj.com

继续教育问答

Objectives

• 1.Become familiar with current recommendations for preoperative assessment and staging of rectal cancer

• 2.Optimal management of rectal cancer should typically include multidisciplinary treatment planning

• 3.Review current surgical techniques and operative considerations including tumor-related emergencies

• 4.Become familiar with multimodality therapy for nonmetastatic rectal cancer

• 5.Review the current recommendations for multimodality therapy for rectal cancer

• 6.Understand the importance of operative and pathological documentation in the management of patients with rectal cance

Questions

1. The preferred modality for loco-regional staging of rectal cancer is:

A. Endorectal ultrasound

B.Rectal cancer protocol MRI

C.Abdominal and Pelvic CT Scan

D.PET scan

2.For rectal cancers of the upper third of the rectum, a tumor-specific mesorectal excision should be performed with a distal margin of at least:

A.1 cm

B.2 cm

C.5 cm

D.10 cm

3.A patient with rectal cancer has a complete clinical response after neoadjuvant chemoradiotherapy. The patient is being monitored in a watch and wait protocol. The most common site of recurrent tumor in the first 2 years is:

A.Within the rectal wall

B.Mesorectal lymph nodes

C.Iliac lymph nodes

D.Liver

4.A 56 year old male is diagnosed with a rectal cancer by colonoscopic biopsy. Histology demonstrates a moderately differentiated tumor with extensive tumor budding and perineural invasion. MRI stages the cancer as a T1N0 tumor. The most appropriate management would be:

A.Neoadjuvant chemoradiation

B.Neoadjuvant chemoradiation followed by proctectomy

C.Local excision

D.Proctectomy

5.According to Cochrane meta-analysis, rectal cancer patients who received short course radiotherapy compared to surgery alone had:

A.Increased survival

B.Decreased local recurrence

C.Improved bowel function

D.Increased sphincter preservation

6.A 68 year old female presents with an asymptomatic, 4 cm mid rectal cancer and bilateral liver metastases totaling 20 in number. The most appropriate next step in management is:

A.Chemotherapy

B.Chemoradiation

C.Low anterior resection

D.Multiple hepatic wedge resections

7.During transanal TME (TaTME), carbon dioxide embolus usually occurs in the setting of:

A.Increased insufflator pressure

B.Urethral injury

C.Arterial injury

D.Venous bleeding

8.A 72 year old female with a near obstructing distal rectal cancer extending to the dentate line is being treated with FOLFOX and bevaxizumab chemotherapy for unresectable liver metastases. She presents with 2 days of obstipation and a dilated proximal colon to 8 cm. The most appropriate management is:

A.Change to FOLFORI

B.Chemoradiation

C.Diverting stoma

D.Proctectomy

答案：BCADBADC