心绞痛别只想到心肌梗死，还要注意筛查这个病因！
心肌缺血可见于多种原因，如冠状动脉狭窄、血管痉挛、心肌桥和原发性代谢异常等，而冠状动脉粥样硬化性狭窄导致的阻塞性冠状动脉疾病是心肌缺血常见的原因。
但在临床工作中，我们发现很多患者因心绞痛症状反复发作行冠状动脉造影检查，结果却没有发现有意义的冠状动脉狭窄。
其实，这种缺血并非由冠状动脉阻塞引起，而是由血管功能障碍所致的，被称为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（Ischemia with non-obstructive coronary artery disease，INOCA）。
01. 分型
1）微血管性心绞痛
是由微血管结构重塑和（或）小动脉舒缩障碍引起微血管功能障碍所致。
① 微血管结构重塑
动脉粥样硬化、左心室肥大或心肌病等因素导致微血管结构重建，重建的动脉负性重塑导致壁腔比增加、心肌毛细血管密度减低，导致血管舒张范围降低，限制了心肌最大供血和供氧，且重塑的小动脉对血管收缩刺激过于敏感，遂患者易发作心肌缺血症状。
② 小动脉舒张级联反应发生障碍
所谓小动脉舒张级联反应是指生理条件下，心肌耗氧量增加时会触发远端小动脉血管扩张，随后较大动脉及心外膜血管也会舒张，但当舒张级联反应发生障碍时，甚至可能会出现心肌需氧量增加时上游动脉和小动脉的反常收缩，导致心绞痛症状反复发作。
2）心外膜血管痉挛性心绞痛
血管平滑肌和内皮细胞功能异常是导致血管痉挛的主要原因，多与吸烟、寒冷、紧张、过敏、血压急剧升高、支架植入以及过度换气等有关。
02. 临床表现及预后
1）INOCA 患者症状表现多样化，既可出现与阻塞性冠心病一样的典型心绞痛症状，也可出现呼吸困难、肩胛骨区痛、消化道不适、恶心呕吐、极度疲劳、虚弱和睡眠障碍等不典型症状。
2）女性多见，可能与雌激素水平波动对心外膜血管和小动脉舒缩功能的影响相关。
3）INOCA 并非良性疾病，反复发作心肌缺血症状不仅影响患者生活质量，而且产生不良预后。荟萃分析表明，INOCA 患者心源性猝死、急性心肌梗死和晕厥等不良事件发生风险增加 2～4 倍。
03. 诊断
对存在心肌缺血症状（劳力或静息时心绞痛、劳力性呼吸困难等）的患者，但冠脉 CTA 或冠脉造影检查并没有发现有意义的冠脉狭窄，一定注意 INOCA 的筛查和诊断。
无创的诊断常用功能成像联合冠状动脉 CTA，有创的常用功能性冠脉造影，对狭窄范围 < 50% 或 FFR > 0.8，且冠脉血流储备受损（< 2）的符合 INOCA 诊断标准。
04. 治疗
1）生活方式干预和控制危险因素
高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病等传统心血管疾病危险因素均可导致冠状动脉微循环障碍、血管痉挛以及微循环结构重构，因此在生活方式干预的基础上进行药物控制高血压、高血脂和高血糖等危险因素十分关键。
2）药物治疗
① 微血管性心绞痛
· 钙拮抗剂
该类患者对于硝酸酯类药物常常无效，钙离子拮抗剂被视为一线治疗，可松弛血管平滑肌、降低心肌耗氧量。若患者心绞痛症状仍控制不佳，可予以非二氢吡啶与二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用。
· β 受体阻滞剂
可降低心肌耗氧量，和钙拮抗剂联合治疗可非常有效的减轻心绞痛症状。
· ACEI 类药物
可提高冠状动脉血流储备，降低心脏负荷，改善小血管重塑，该类药物已被证实可改善微血管性心绞痛患者和女性冠状动脉微循环障碍合并频繁心绞痛患者的最大心肌血流量。
· 雷诺嗪
可减少钠和钙超载，改善心肌细胞松弛和心室顺应性，改善微循环障碍伴冠状动脉血流储备降低患者的微血管灌注。
· 他汀类药物
可改善冠状动脉内皮功能，减少血管炎症反应。
· 曲美他嗪
可维持细胞稳态来提高细胞对局部缺血的耐受性，可作为经治疗后患者症状不能控制或不耐药的二线用药。
② 血管痉挛性心绞痛
· 钙拮抗剂
可松弛血管平滑肌减少自发和诱发性冠状动脉痉挛。
· 硝酸酯类药物
扩张大的心外膜血管，且可减少自发和诱发性冠状动脉痉挛、降低心肌需氧量。
· 尼可地尔
是钾离子通道激活剂，具有冠状动脉微血管扩张作用。
专家点评
心绞痛是心内科门诊经常遇到的不适主诉，全球罹患人数约有 1.12 亿，女性多见。但有些患者经过病史和风险评估，尤其是冠脉 CTA 或冠脉造影并没有发现有意义的冠状动脉狭窄，而被忽视或单纯解释为植物神经功能紊乱，其实这类患者是 INOCA。
INOCA 并非良性疾病，反复发生的心绞痛影响患者生活质量，增加心血管事件、住院率和医疗花费。但是目前 INOCA 诊断不足，应该重视其筛查和诊断。
INOCA 分为微血管心绞痛和血管痉挛性心绞痛两种类型，其发病机制不同，因而治疗上也不同。在生活方式干预的基础上控制危险因素，对微血管心绞痛患者建议选用钙拮抗剂、β 受体阻断剂、ACEI 类药物和雷诺嗪等；对血管痉挛性心绞痛选用钙拮抗剂、硝酸酯类药物和尼可地尔。
点评专家：刘越主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
参考文献：
KUNADIAN V,CHIEFFO A,CAMICI PG,el al.An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemai with Non-Obstructive Coronary Ariteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group[J].Eur Heart J,2020:ehaa503.
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间
