伤寒论、金匮要略自学课程录（96）
第十四章、厥阴病
第二节 厥阴方证
【编者（太极闲人）按】：柴胡桂枝干姜汤是厥阴病最具代表性的方证，内容重要，课程录96单讨论该方证。先是讲课老师的讲解、接着是胡老对147、148的三十年研究概括、最后探讨柴胡桂枝干姜汤究竟针对大便干还是大便溏？分这三个问题。
一、讲课
3、柴胡桂枝干姜汤
【组方】：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
歌曰：柴胡桂枝干姜汤，花粉牡蛎芩草唱。寒多热少厥阴病，半表半里须强壮。
伤寒147：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
【注】：
题首“伤寒”，是仲景论广，一开始既可能是太阳中风也可能是太阳伤寒，太阳病五六天了，医生用了麻黄汤或者桂枝汤发汗，又使用承气汤类泻下，结果出现胸协胀满、往来寒热的柴胡证；有津血亏虚内热现象，故有口渴，心烦；有轻微的结聚，按照胡老说法就是148的“阳微结”，大便有点硬，可见热也不是实热，不是真正阳明；不呕，说明胃里没有水邪和痰邪；身上无汗，但见头上有汗，小便不利，这是有气上冲。从述症看出，既有表又有里，怎么办？用柴胡桂枝干姜汤。有柴胡证，故用柴胡和解表里，不呕不用生姜和半夏，用黄芩清热，用干姜温里，津虚口渴用栝萎根（天花粉），用桂枝、甘草解气上冲，用牡蛎治心神不安，重镇安神。
看看药吧：
寒性药：黄芩，天花粉；凉性药：柴胡，牡蛎；平性药：炙甘草；温性药：桂枝，干姜。 这是寒热并用之法。
伤寒148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
【注】：148条要联系147条，实际是解释147条。两条难点在“阳微结”是什么？147条的“微结”前也应加一个“阳”字。148条“脉沉紧”应改为“脉沉细”。沉为寒（下寒），细为虚（津虚血虚）。胡希恕先生认为，伤寒五六日，正是由表传半表半里之时，发汗复下而表未解，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表里症状，里亦微有所结，但非如阳明胃家实或结胸病一样结实特甚。这个“阳微结”就是大便硬，原因是津虚血少，所以才脉细，手足冷，而且仅头汗出，所以不是阳明。从另一方面看，脉虽沉细，亦不是少阴，因有头汗出，乃上有热亢之候。心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。加上气逆上冲，故小便不利。里有微结而渴，胃无停饮而不呕，气上冲但头汗出。这样一个症候是什么呢？已经不是纯粹半表里阳证。而是下寒上热寒热错杂的厥阴证。条文说“可与小柴胡”，胡老指出小柴胡已不宜，故用柴胡桂枝干姜汤。
因胃不虚，故不用人参、大枣，因不呕，故不用半夏、生姜，因口渴，故用瓜蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。本方也用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。
金匮·疟病附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。
【注】：当疟发作时，若寒多微有热，或但寒不热者，宜本方治之。
病欲自表解则恶寒，疟发作时寒多热少，或但寒不热，亦病有欲自表解之机。故本方含有桂枝、甘草，有解外的作用。试看方后初服微烦，复服汗出便愈的注语可证。不过只凭寒多热少而用本方，则与牝疟诸方的应用难以区别，其中可能有错简，用时仍宜参照上条所论为妥。依据经验，久久不愈的无名低烧，和一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的机会。
根据冯老回顾，胡希恕先生对伤寒论147、148条，研究了三十余年，从胡老的笔记中可以看到这一漫长时期研究的轨迹，这是大师给我们留下的宝贵记录。不同时期，胡老有着不同的注解，说明他通过临床实践不断重新认识《伤寒论》。最难能可贵的是，胡老最终得出第148条不是小柴胡汤方证，而是柴胡桂枝干姜汤方证。胡老对第147条，60年代认为“伤寒五六日为病传少阳，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳证未解”，对“微结”注解为“据于胸胁的水微结”，是对“结胸”而言。70年代改“少阳”为“半表半里”，对“微结”注解为“邪遂内陷，胸胁满且微结”。80年代把“传少阳”改为“传半表半里”，并对“此为未解”注解为“既有表证未解，又有柴胡证未解”，对“微结”注解为“使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚”，并强调“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明确了“微结”指大便微鞕结。这一过程，已渐现半表里阴证雏形。胡老最终到八十年代改为“此仍邪在半表半里而未解也”。这一改动涉及是阳证，还是阴证？阳证用小柴胡汤治疗可也，阴证当然不能用小柴胡汤了。胡老对“胸胁满微结”的认识，最初亦如后世注家一样认为是“胸胁满”之意。并认为“微结是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结鞕如石者显异”。但后期则改为：“有微结于里的证候”。尤其指出，第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意，第148条称“阳微结”，第147条称“微结”，也许147原文就漏掉一个“阳”字，致使后世难以理解。
胡老解读第148条独具慧眼，后世对该条多附会小柴胡汤作解，甚至有人主张删除此条文。胡老最初认为，本条与前条紧接，是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别，并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。后来经前后对照研究、反复体会，认为本条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。仔细读胡老注解可知，“阳微，指津液微少；阳微结者，由于津液内竭而致使大便鞕结之证也”。联系到第147条“此为未解也”，是“言既有表证未解，又有柴胡证未解”，只用小柴胡汤自然不合适，最后锁定观点：“不过‘可与小柴胡汤’，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。”胡老对柴胡桂枝干姜汤方证的认识过程，可以说是胡老经方理论体系形成和发展的一个缩影。从对柴胡桂枝干姜汤方证的认识不断深化，显示了经方理论体系形成的过程——经方六经辨证论治理论，起源于方证临床应用的经验总结，即以八纲为理论指导应用方证，最早先认识到表证，继而认识到里证，再认识到半表半里证，最后由八纲上升到六经辨证，才总结出六经辨证理论体系。其中，对“半表半里”的认识过程是最长，也是最晚的，可以说有着艰苦的历程。小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，多数注家亦成共识。该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里，那么怎样判定其六经所属呢？由148的“可与小柴胡汤”，发展至胡老断定为柴胡桂枝干姜汤，显示了先辈临床应用认识方证的漫长艰苦过程。人们先认识到了“半表半里”的“阳证”，后认识到“半表半里”的“阴证”，即厥阴病。
根据前面所述，柴胡桂枝干姜汤证的“阳微结”，指的就是大便微鞕结。但是，刘度舟先生的弟子又披露，刘老多次用该方治疗便溏而效，这又是怎么回事？难道胡老三十余年研究结晶要推翻？有人和稀泥说，该方证既治大便微结，也治大便溏。这种说法是不负责任的搪塞！且来看刘老医案。
【刘度舟柴胡桂枝干姜汤治疗大便溏医案】：刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜间必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。诊之，患者一手指其腹曰：夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中西药服之无数，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。处柴胡桂枝干姜汤方：柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎30克（先煎），花粉10克，黄芩4克，炙甘草10克。3剂后腹胀全消，而下利亦止。答案出来了！刘老处方比例与原方严重不同，尤其是花粉用量相当小，而干姜的用量大于花粉，这样当然适合便溏的病人。从严格意义上讲，这已经不是原来意义上的柴胡桂枝干姜汤了。但是，刘老用经方不是死于句下，他驾驭方剂、变化方剂的高超技艺是值得学习的。我们在课程录95关于“干姜黄芩黄连人参汤”也分析过，对于上热下寒，其程度的对比需要注意，可以通过改变寒热药量来控制。学习书本，只是学习了其原则理法，具体应用，当然需千变万化。我们在学习别人医案时经常遇到题目是“某某方治愈某某病”，一看之下似乎与书本不合，细读才知道，作者的题目是为了夺人眼球，并不是某某方一定能治某某病，而是出现了某某证，某某方才能治，而且证有变化，药也有加减以及量的变化。我们千万不能被文章标题迷糊了方向。