伤寒论、金匮要略自学课程录（92）
伤寒论、金匮要略自学课程录（92）
第十二章、太阳阳明太阴合病
16、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
【组方】：桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，牡蛎五两，蜀漆三两，龙骨四两。上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
伤寒112：伤寒脉浮，医者以火迫劫之。亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
金匮·惊悸吐血下血胸满瘀血12：火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
【注】：太阳病以火劫汗，导致大汗亡阳伤津失血，火攻又助邪热，致气上冲攻脑，导致发烦惊，又多了“卧起不安”证，激起痰饮也有关系上逆。用桂枝汤为基础，桂枝降气冲，去芍药是因为下虚上实，加蜀漆为了祛水饮、治痰结，加牡蛎龙骨用于安神。
【药物】：
蜀漆：辛苦寒，有毒。主治胸腹及脐下动悸剧者，能引吐行水，去陈痰积饮，专治疟，兼治惊狂。然因有毒不可轻用。
【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤病机】：
因火疗致使气、饮、热上冲剧烈，燥烦惊悸。
第十三章、少阴太阴合病
1、白通汤
【组方】：葱白四茎，干姜一两，附子一枚(生，去皮，破八片)。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
【方解】：方子的组成非常简单，葱白为辛温汗药，佐以姜附温里，用于少阴太阴合病的表里双解。与麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的汗剂。
伤寒314：少阴病，下利，白通汤主之。
【注】：少阴病下利，这是少阴太阴合病了。如同太阳阳明合病发热恶寒无汗下利用葛根汤、太阳太阴合病发热恶风有汗下利用桂枝汤，本条少阴太阴合病下利者，则用白通汤，其理相同，都是表里双解，可互参。一般只要有表证，我们都要首先考虑一下，能不能从表解?不要轻易放弃表解之机。
但是，并不是一遇到少阴太阴合病下利就用白通汤，关键看能不能“汗”。如果脉浮细、恶寒、手足冷、下利，由于脉浮的缘故，是有出表之机的，可以一用汗法，比如麻附甘汤，以及这个白通汤。如果虽然脉沉但反发热手足温，说明胃气尚不太虚，也可一用汗法，比如麻附辛汤。如果脉沉，又手足冷；或者脉虽浮却微（细而弱，是复脉）；汗法就不适宜了，就应当先救里了。救里当用四逆汤或附子汤。
使用白通汤后，有可能病解，也可能病不解，就要考虑续用四逆汤了。这就像92条，使用了麻附辛“不差”，续用四逆汤救里，这些地方应当融会贯通去理解。
伤寒315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
【注】：这条后半段有问题。少阴病下利，脉不微时可与白通汤（上条分析过），白通汤是用汗法从表解。如果脉微（脉细而弱），只能救里，不能再攻表，所以与白通汤汤会造成厥逆无脉、干呕而烦，这是虚脱了，前半段讲的很好。后面的白通加猪胆汁就有问题了，应该是通脉四逆汤或通脉四逆汤加猪胆汁，而不能用白通去“汗”了。猪胆汁是苦味亢奋药，胡老认为不能加到白通汤里头。
葱白为辛温发汗药，兼有治下利的作用，佐以姜附，与麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的发汗剂。由于本方有下利，是少阴太阴合病，宜本方。常见于老年体弱外感、病毒性或胃肠型感冒者，亦见于慢性病者。
【白通汤病机】：
虚寒下利。证见：手足厥逆，下利，脉浮细，欲寐，腹痛，或呕吐，苔白滑。
2、桂枝芍药知母汤
【组方】：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚，炮。右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
金匮·中风历节病8：诸肢节疼痛、身体尪赢。脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
【注】：诸肢节疼痛，身体很瘦，关节肿大变形，脚也肿，行路不方便。有时还伴有寒水在胃（停水），水往上去，气上冲，头眩头晕、短气，温温欲吐。可用桂枝芍药知母汤。
这种病，在金匮中称为“历节”，关节肿大为水湿长久滞留，有郁热结，不得散发，所以使用麻黄、防风发汗解表；头眩气短是内有停水，以术附除湿痹散寒，知母利水消下肢肿，同时有滋养身体赢瘦（津液虚）作用。对于知母，除了利水，还起清热作用（针对水气热结于关节），另外知母能把皮水疏通流向缺少的地方（身体瘦的部位）。头眩气短，为气上冲，用桂枝汤为基础方，整体疏通得益于桂枝降气上冲，大枣容易导致雍塞故去掉，生姜主要不是散寒，而是去水气助降逆。这个方子不一定非得用于历节，对下肢关节肿疼兼有寒饮的湿痺都可以用。
冯世伦先生将其归属于阳明少阴太阴并病，是从药证上依据芍药有清热的考虑。但芍药除清热外还有止痛、利小便等作用。
【桂枝芍药知母汤病机】：
风湿、湿痹、寒饮上逆。证见：关节痛，肢体肿，或有气冲呕逆，小便不利。
3、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
【组方】：桂枝三两，生姜三两，甘草二两克，大枣十二枚，麻黄，细辛各二两，炮附子一枚，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煎三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
金匮·水气病31：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。
【注】：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”是窜文，这属于枳术汤证，这句不要。原文应该是“气分，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，这就和金匮所属章节前后文一致了。
但这样条文太简，我们可以从桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤两个方剂相结合还原方义。21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”综合之，应为“身冷骨痛，腹满胁鸣，气上冲，至少有寸脉浮”。这个病第一胃虚有水气寒在里，第二有外邪，所以陷在里有腹满胁鸣相逐的水气病，外表又有身冷骨痛的表证，还有气上冲。桂枝汤去芍药，治气上冲，麻黄附子细辛汤解表兼治水气。祛里寒水、解表、降气冲，则得本方要义。