经验积累(2019.10.31)：这样的磨玻璃结节会是肺癌吗？

我们的努力你能看见!

金华的王某，今年64岁，前几天因其他内科疾病在我们医院住院，常规检查发现右肺上叶磨玻璃结节，如下图所示：

可见是右肺上叶近水平裂处的混合磨玻璃结节，边缘模糊，有实性成分。所以建议其查了靶扫描，图像如下：

至此，你认为它是什么性质？炎性病灶，还是结核，抑或肺癌？

当时内科叫我去会诊，我他细看了片子，下面选取上图中的几幅来分析。

此图示病灶为混合磨玻璃结节，红色箭头所指为实性成分，绿色所指示磨玻璃成分，黄色箭头示实性病灶似乎存在卫星灶。其中混合磨玻璃结节是以恶性可能为大，但此病灶有卫星灶，且实性部分缺乏收缩性，所以也有良性特征。

上图示病灶为混合磨玻璃，绿色箭头示存在明显磨玻璃成分，但边缘显得比较模糊；紫色箭头示病灶紧贴水平裂，但水平裂有向病灶侧收缩的趋势。磨玻璃边缘模糊指向炎性病变，但叶裂的牵拉收缩（不是十分典型）则说明病灶有收缩性，倾向恶性，况且为混合磨玻璃结节。

上图病灶比较符合恶性表现，混合磨玻璃的界限相对清楚，实性部分为混杂密度，叶间胸膜略有收缩。此层面最像恶性。

与上图类似层面，为了显示病灶似乎为双灶，实性部分并非一个中心。说明病灶倾向炎性。

综合以上几幅图像，我的意思是：右上肺混合磨玻璃结节，倾向良性慢性炎或结核方面病变，可能性60%；但有的层面有恶性迹象，无法完全除外恶性，可能性至多40%。是否手术方面，我的考虑是：肺穿刺有假阴性可能，并真若恶性，则存在针道转移播散的风险；PET-CT需自费7000多人民币，而且在区分炎性与肿瘤性病灶方面存在假阳性可能，如果再加点钱，住院胸腔镜下肺楔形切除活检的钱也够了，而查了PET，病灶还在，仍要担心事，仍需定期复查；病灶位置不错，在水平裂与斜裂交界处，从CT上看，叶裂发育很好，如果单孔胸腔镜下肺楔形切除，则兼具诊断与治疗双重功效，创伤也不大，恢复也很快；如果不手术，也不穿刺，也不PET检查，也可选择随访观察，那么可6-8周、3-4月、6个月、每12个月复查(假定都无进展)。我们将以上情况如实与患方沟通并告知，最后王某选择胸腔镜下手术治疗。

手术安排在今天第二台，我们在其右侧胸壁只开了一个约3厘米的小孔，进胸就发现病灶位于上叶近水平裂处，用钳子触之，质稍硬，但不似肿瘤那么硬。予以楔形切除后大体标本如下：

病灶比较散在，有灰白成分。快速病理示：肉芽肿性炎。