个人观点（2020.5.28）：关于肺小结节的手术方式，我还是想再表达一下自己的观点
自己从医学院毕业分配到目前的医院，在临床一线工作已经24年了，以前都没觉得按步就班按指南规范来处理病人没有任何不妥，因为我们是基层医院，其实不需要自己去考虑、去质疑现行的治疗规范，照着做就是了，肯定是既合理又是最好的。又说到肺癌的标准手术方式是：肺叶切除加淋巴结清扫术。而且前些年跟着上级医师，怎么说就怎么干就是，也不大要动脑子，责任也轻。后来随着年纪的增长，需要承担更大的责任，需要带组，需要自己决定收住的病人该如何治疗，甚至在肺结节病人大量增多的前几年中，也没有对早期肺癌予以行肺叶切除加淋巴结清扫产生怀疑，早期我们也有许多小结节，是原位癌或微浸润性腺癌的做了肺叶切除，如果术中快速切片提示为浸润性腺癌，那么更是进一步要做肺叶切除加淋巴结清扫，都没觉得这有什么问题。当然目前从原则上讲仍是没有问题的，因为最新的2019年版的中华医学会原发性肺癌诊疗指南仍然认为：早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除（1类证据）。
所以按指南，原位腺癌、微浸润性腺癌都算早期肺癌的话，都做肺叶切除一点问题也没有，若医生想做亚肺叶切除，也同样可以（2B类推荐证据）。也就是说，原位腺癌、微浸润性腺癌在不同医生接诊的情况下，可能选择楔形切除，也可能选择肺段切除，更可以选择肺叶切除，都没有原则性错误。对于浸润性腺癌则业内也好，指南也好，都是要肺叶切除并清扫淋巴结。特别对于AIS与MIA这样的表述，造成目前不同医院、不同医生非常混乱的手术方式。
前几看到某医院为年仅24岁的女孩子先楔形切除后病理示原位腺癌，遂进一步行了肺叶切除手术，在电视上宣传播放，说明早发现早治疗的好处，创伤小，恢复快，基本彻底治愈，非常好。我曾发文表示反对，因为原位腺癌不会转移，局部切除干净了，没必要再进一步行肺叶切除（详见：个人观点（2020.5.20）：关于原位腺癌，不吐不快的那点事），结果还在专业群里引起激烈的讨论。今日又看到今日头条上的一篇文章，医生给年仅36岁的病人先做了肺段切除，病理是浸润性腺癌，然后进一步行了肺叶切除并清扫淋巴结，也是非常完美！我看了其展示的结节，是混合磨玻璃，但直径才1厘米左右，实性成分少且较散。从影像上看，很可能是贴壁生长型为主，伴部分腺泡状生长可能性大。可惜病理的具体亚型没有说明，如果有微乳头或实体型的成份，我对这样的术式毫无异议，而若为贴壁型或腺泡型，则在肺段切除以后再叶切除，也持反对态度！其实这样的观点都不符合所谓的主流，因为主流看法是:怎样在万一有纠纷时符合指南，从而保护自己！而患者也是“医生，你看着办，怎么彻底怎么做”，所以往往都是轻易的下了肺叶切除的决定！
我们病例数不算多，但我整理了科室近5、6年以来所有的手术病人数据，结合病理分类的情况，也依业内会议或交流的证据来看有以下几点需要我们重视的：1、所有的纯磨玻璃结节，不管病理类型是AIS或MIA，或者浸润性腺癌（贴壁型为多，部分为腺泡型）都没有发现有转移的；2、混合磨玻璃结节中病理是浸润性腺癌的，若实性成份少（是否一定要50%我没有统计，也没有查到专门把这一块病例单独拎出来统计正式论文）也极少有转移的，但偶有个例；3、实性结节虽然即使小于1厘米，但仍会有淋巴结转移，甚至远处转移，而它们的病理亚型往往是实体型或微乳头型；4、在肺小结节近些年最常见的以磨玻璃表现为主的早期肺癌中，转移罕见，而多原发癌却非常常见。我们自己医院的一组数据统计，经过手术证实的竟然达到约10%。
在传统的观念里，肺癌若是年纪大的人患，因为发展相对缓慢，相对来说可以妥协性亚肺叶切除，而年轻的人，却因为容易进展或新陈代谢更旺盛，手术更要考虑彻底性，所以同样的病灶如果老年人可楔切或段切，年轻人则可能要叶切。而在我看来，这主要是针对实性肿块或结节，它们多为实体型、乳头型或微乳头型。近些年大量发现的这些磨玻璃（包括混合）结节却应该是与传统实性为表现的早期肺癌（虽然也小于3厘米）是不一样的，它们发展慢，不容易转移，预后良好，然而容易多原发。正是因为这样，年轻人反而应该少切一点，能楔切或段切的尽量要避免叶切，因为在以后的生命中，再发生新的肺癌的可能性达到10%！（一发现就是多原发，应该可以套用到初发是单发病灶，以后可能再新发生第二以至第三处肺癌的病人身上）。所以对他们，要少切除肺组织，切一块就少一块，也就是说，你切的范围大了，他以后再出现第二处新发肺癌时，很可能就失去再次手术完整切除从而治愈的机会！打个比方：目前有100个病人的肺结节表现为磨玻璃结节，病理是浸润性腺癌（贴壁或腺癌型）、微浸润性腺癌或原位腺癌，其存在淋巴结转移或气腔播散的可能性分别为1%、0和0，那么为了这只存在1%可能性的因素，将其事实存在淋巴结转移的和另外99个事实并无转移的病人都做了肺叶切除（如果已经会血行转移，并不能因你扩大切除范围得到治愈），真正能获益的就是这一个病人，其他99人都是陪衬，但他们的日常生活也受到较大的影响，肺功能明显受损（年轻的感觉不大到一些，但肯定受影响的，而亚肺叶切除影响小的多）。更大的问题是，这99个人里面在未来的日子里还有9个要出现第二处原发癌，然后已经切除了一叶肺的他，还能有机会再切一叶吗？有的有机会，有的也许已经失去机会了！两者相比，放弃个体，从群体角度来讲，哪个更重要？显然是切少点，为以后有机会再手术更重要！况且真若有转移的那一位，其实切了肺叶，扫了淋巴结也只不过是有了更准确的分期，后续综合治疗能跟上，原发灶这么小，又是磨玻璃结节，真会转移了的话，恶性度高的很，即使加上综合治疗，预后还是不太好的，也许与“误以为它早期”，等发现转移再治也差不多。
我上面的观点没有循证依据来支持，所以指南仍然冷冰冰的按其既定的“用证据说话”的态度对待肺小结节，但我的观念来源于临床，来源于实际。指南上说“日本和北美两项早期肺癌肺叶切除与亚肺叶切除比较的前瞻性多中心随机对照研究均已完成入组，并有围手术期结果报道，未发现两种切除范围之间手术并发症发生率或死亡率有统计学意义。但目前仍在等待长期随访结果”。可是要知道，你这个等待期造成了成千上万的本该亚肺叶切除就能治愈的早期肺癌患者被进一步施行了肺叶切除手术。我是为他们感到惋惜！真的，每每看到此类宣传或文章，心情非常难受！放眼全国，每年因此被施行肺叶切除的此类病人何止一千一万！
为什么国内如此大的手术量，业界大佬们不牵头搞个多中心的回顾分析也好呀！非得等日本和北美的研究结果！如果确实此类病人转移的可能非常小，权衡“彻底肺叶切除手术带来的获益”与“扩大切除所带来对更多人肺功能损害的坏处以及第二原发癌切除机会的丧失”，弊端更明显就该及时止损，并要全国胸外科同道遵照执行，而不是这样也可，那样也可的表述。
也有人认为我的意见毫无意义，但我总认为，只要目前肺结节治疗仍存在乱象，就说明仍要有人发声！我坚持自己的观点。