病例分享（2020.4.27）：肺小结节，时间是最好的诊断师！
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金华的马某，7年前曾因“风湿性心脏病”在我们科进行“体外循环下二尖瓣置换术”。术后一直服用华法林抗凝。约在2年前，她在本院检查胸部CT，发现左肺下叶有一结节，如下图：
左肺下叶一微小结节，密度偏高，但也难说肯定是实性
我记得当时也是我看的，我告诉她，这结节基本考虑是良性，因为小，但密度比较高，但鉴于结节过小，才4毫米左右，影像的特征还不明显，毕竟不是正常该有的，还是应该在半年或一年复查一下，以确定此结节没有增大或纤维化及钙化。所以此后马某又于次年来复查，下面是2019年的片子：
2018年时只有一个层面（层厚5毫米）可见，但去年的有2个层面可见，而且虽然密度偏高，却显然不是实性结节，还是个磨玻璃结节，直径大概在5-6毫米左右
我记得当时与她说，此结节是磨玻璃，但目前甚小，可以安全的随访，如果有增大进展还是要手术的。时间一晃又是大半年过去了，今天3月马某再次来复查肺结节，发现似乎较前又有所进展，下面是平扫的片子：
今年居然有3个层面可见了，密度似乎较去年有所增加，中间这层还是偏实的
我们再来看薄层的片子：
以上层面示偏实性结节
上图示似乎有血管征，病灶边缘似乎有磨玻璃成份
以上几层有明显磨玻璃成份
此层面示磨玻璃样密度，病灶直径约7-8毫米
马某问我的意见，我是这么认为的：她这个结节从初次发现到现在已经约2年时间了，没有吸收好转，也没有纤维化或钙化，三次相比，还是都略有进展的，虽然幅度不大，基本倾向是早期肺癌，况且位置距肺表面不远，建议手术切除病检为宜。马某一时仍决定不下来，先离开了诊室，说回去商量一下。我也忘记了这事，不过前两天，她又回来了，告诉我到上海市肺科医院找孙希文教授看过，也在肺科医院做了CT，孙教授的意见也与我一样，建议她手术。她家里人到处打听托人，有建议她到上海开的，也有建议她到杭州开的，更有人建议她到本地三甲医院去开。但一来马某觉得以前心脏手术是在我们医院做的，二来也多方打听后很多人都告诉她我们在肺结节手术方面比较认真仔细，阅片水平也高。事实上，我们给的意见也与上海肺科医院影像科孙教授相同，所以从心里上比较愿意相信。所以马某最后决定还是在人民医院手术，由我们自己主刀！办理入院后我给她再扫了靶扫描，以观察细节：
上图示病灶为混合磨玻璃结节，明显磨玻璃成分
上图示病灶边缘不清，呈细锯齿状，结节密度稍显杂乱
经过靶扫描以后，恶性的特征更明显了，而且病灶有约8毫米左右。手术肯定做为好，当然也可以再观察3-4个月后复查再定，但已经观察2年有所进了，再观察也反正是要开，只不过迟几个月再开而已。马某想想还是这次开了算了。
要做手术定下来后，怎么做？肺楔形切除、肺段切除还是肺叶切除（肺叶切除也是要先楔形切除确定为浸润性腺癌才行）？我想按照目前指南，她的结节偏实性，如果术中快速切片确定为浸润性腺癌，也会有许多医生选择接下来行肺叶切除并清扫淋巴结，所谓肺癌的标准术式。也有可能更多的医生会选择前内基底段切除加淋巴结采样术，因为其结节的位置刚好非常适合肺段切除，而肺段切除目前又那么的流行！但我的想法却只想给她做楔形切除。基于以下几点原因：1、病灶存在已经2年，进展非常缓慢，恶性程度不高，即使是浸润性腺癌，也可能是贴壁生长型为主，存在淋巴结转移或气腔转移的可能性非常小，此时扩大手术切除范围并没有实际上的获准，只是为了符合指南或规范而已。当然若为原位腺癌（可能性小）或微浸润性腺癌，则不需进一步肺叶切除；2、她做过心脏换瓣手术，虽然目前心功能情况良好，但储备是不如正常人的，肺叶切除后造成肺功能的影响容易叠加到心脏方面的上面去，以后可能活动耐力受影响比较明显；3、心脏手术史，心功能偹差，更短的手术时间与更小的手术风险对机体也是有利的。我们将各种利弊都详细与其沟通说明，最后由其自主决定仅行楔形切除还是选择肺段切除，抑或先楔形切除后再肺叶切除。最后家属与马某都选择听从我的建议，只行楔形切除。
手术安排在今天上午进行，术前先请影像科陈明高主任予以CT引导下穿刺定位，然后在全麻下予以“单孔胸腔镜下左肺下叶楔形切除术”，下图是大体标本：
看大体标本，还是比较符合肺癌表现的，结果快速切片也证实为：浸润性腺癌，贴壁生长型。
有时候，肺结节比较小，影像的特征还不是太明显，我们不要急，时间是最好的诊断师！但我不太同意某些指南上说，小于5或6毫米的肺结节不需要随访！不需要是什么意思，就是不用管它！但正常不该有的地方有个结节，怎么可以不管它呢？我个人的意见是：再小的结节，也要至少一年复查一下，主要是确定它是不是真的不会进展。我还另外的观点是：肺段切除虽然非常流行，但在许多时候并不是个必需的手术方式，因为目前在做的许多肺段切除，其结节位置都是可以楔形切除的！而不能楔切的地方，做段切也往往在段间平面附近，切缘并不能保证足够。如此舍简求繁，不知道为什么？假如第12、13或14组淋巴结有转移，便不是早期，肺段仍然不够，需要肺叶切除加淋巴结清扫；如果都没有淋巴结转移，多切除一些肺有何益处？但真正非常有益的是联合亚段切除，它可以让结节总是处在切除标本的中央，切缘更加合理！