病例分享(2020.3.23)：阅后受益一生：用尽十八般武艺，完成高难度肺癌手术

我们的努力你能看见!

云南的龚某，今年68岁，前些天在我们医院检查胸部CT，发现左肺上叶占位，内科同事让我去会诊，看能不能手术？我们先来看其CT增强：

左上肺这么大一个肿块，长径有近11厘米，当然因为部分区域是阻塞性肺不张，实际的肿瘤约6-7厘米左右，问题是肿瘤中央型，手术难度大，但好在连续层面上看，肺动脉主干及左肺动脉主干未累及，肿瘤距左上叶开口也有一定距离，至少肺功能吃得消的话，全肺是肯定能切掉的，不过我们需要争取切左上叶，下叶希望能保牢。此后他的气管镜如下：

活检病理确诊为鳞癌：

家属找我沟通了好几次，我们也如实与其映以下几点：1.肿瘤尚能切除；2.争取左上叶切除，但若叶间动脉受肿瘤侵犯累及，则可能需行左全肺切除或肺动脉成形；3.虽然鳞癌相对不容易远处转移，但外科手术也无法保证生存期的长短，能手术的尽量手术主要是为获得长期生存的机会。最终家属几经商量，决定在本院手术，并要求我为其主刀。医疗组经过多次讨论与制定手术预案，决定于2020.3.23为其进行手术。

因为肿瘤巨大，并伴阻塞肺炎与肺不张，关键是肿瘤包绕肺门部的结构，带来显露困难，而包住肺动脉，解剖分离时稍有不慎就可能导致大出血，危及生命。手术时我们采取了以下一系列有效的措施，与同道们分享，希望同样对大家有益：

(一)为了安全起见，我们决定予以胸腔镜辅助下开胸手术：因为全腔镜下的解剖与游离，特别是肿瘤影响肺血管比较明显时，镜下的分离风险明显较大，而且一旦出血，即使马上开胸，仍会有较多失血。在基层医院，安全是第一位的，自己熟悉且能掌控的方法才是最该采用的!

(二)进胸后先解剖左肺动脉主干，予以套带并用鲁米尔收紧预阻断肺动脉，减少解剖时出血风险。

上图是解剖游离出左肺动脉主干并用鲁米尔阻断的示意图(黄线示丝线，红色画的示鲁米尔)

上图绿色虚线示游离出左肺动脉主干阻断处。上图还可见肿瘤紧密包住肺动脉第一支，即尖后段a亚支与前段动脉的共干，根本没有间隙可过枪或钳子，另外也见尖后段的b或c亚支，处理方法见下段

(三)阻断左肺动脉主干后，肿瘤紧密包住的肺动脉分支，无法游离，我们先从后侧分离出肺动脉干，并见到尖后段动脉b与c亚支的开口处，但无法过钳子。我们采用直接用无创血管钳夹住动分支动脉壁，远心端直接切断(左肺动脉已阻断，没什么出血的)，近心端用prolene线连续缝闭。同样方法处理左肺动脉第一支。

上图示尖后段的a亚支与前段动脉起始部被肿瘤紧密包住

上图非该病人，是书上的图像，为了说明操作的意思，借用下：绿色示无创血管钳夹住血管壁(实际很难从肿瘤侧通过，我们是从背侧直接夹住)，蓝色线示直接予以切断处

(四)舌段动脉被肿瘤推压，叶间裂发育也欠佳，同样无法游离开来。我们采用适当分离出叶间裂后，见到舌段动脉前壁，但肿瘤侧分不开，遂用prolene线贯穿缝过动脉后结扎，远心端直接刀片或剪刀切断。

上图黄色箭头示受压的舌段动脉，与肿瘤间也分不开

上图非该病人，是书上的图像，为了说明操作的意思，借用下：绿色细线示贯穿过舌段动脉后缝扎，然后在黄色实线所示处(即远心端)直接切断

(五)因为肿瘤的阻挡，左上叶支气管显露也比较困难，虽然气管镜说肿瘤是影响固有段，但是否能够切缘阴性，心中也不是十分有底。术中我们用力提起上叶，在上叶支气管开口以远约1.5厘米处切开管壁探查，见粘膜红润正常，然后再在紧贴上叶支气管开口处用切割缝合器离断支气管并闭合残端，取下标本。这样的操作也可用于血管与气管间有钙化、纤维化淋巴结无法分离时，切开管壁后，可直视下避开钙化淋巴结，处理肺动脉。

上图示叶间动脉处纤维化淋巴结或肿瘤浸润，分离出叶间动脉也比较困难

虽然手术经历约2小时，但总算因为有预案，并综合应用各种技巧，整个过程倒是有惊无险。术中因为肿瘤与叶间动脉处很难分开，而且挤压左肺动脉第1支，尖后段动脉与舌段动脉都是无法按正常过钳子后切断或用切割缝合器离断的，曾经一度想做全肺切除，因为如果全肺切除明显难度更小。但后来又想着，反正主干已经游离并阻断着，分破血管也不怕，何况转成全肺切除到后面实在分不开或叶间动脉受侵且无法成形再切也来的及，再努力努力试试，终于还是成功了!!

我想，对于与我们相似，也同样在基层医院的胸外科同道来讲，本例用到的小技巧可能也有时会用到，分享以借鉴。让我们一起为肺结节与肿块的手术努力!