经验积累（2020.9.11）：别被炎症蒙蔽双眼--一元论还是二元论？

今天分享的这个病例与我素未谋面，是好大夫在线网络问诊的肺结节患者，才40岁不到，在我之前也问了许多地方，看了许多医生，从网络上关注了我们的病例分析与科普知识后，找到我咨询。我们先来看其7月份的CT图像：

左肺下叶是较为典型的肺癌影像表现，一般为腺泡为主型，其密度不均，有血管进入，有磨玻璃成份，中间有空泡或者说病灶整体呈筛孔状，以前我们也总结过此类结节，基本是恶性的。但也有一丝疑惑：一是最后一幅图上似乎是有卫星灶；二是密度感觉稍高了点。但再看其其他肺上也存在病变，见下图：

右肺中叶明显的多发感染性病灶，实性而无明显胸膜牵拉，呈片状，没有膨胀性。从一元论来说，那么左下叶也应该要考虑炎症的可能性。当地医院也是让其先抗炎治疗，当然这是正确的选择。好了，等抗炎后复查之后，约在1个月以后，我们再看其有无改变：

以上是治疗过程

可见左下叶病灶没有明显变化，这更坚定了恶性的可能性。但其右侧的病灶却明显吸收好转了！

到底左下的病灶是不是癌呢？从一元论来说，右侧是炎症，左侧也是炎症可能性大，抗炎没有吸收会不会是慢性炎呢？否则要按二元论来考虑。此外左下另外还有一处微小的磨玻璃结节，两次检查都有存在：

上图是7月份的，下图是8月份的：

那么从左下这个小结节考虑原位腺癌或微浸润性腺癌来讲，左下主病灶仍可能是肺癌。所以现在的矛盾在：1、左下主病灶影像上看，8到9成是早期肺癌，结合同时存在微小的左下叶结节（几乎肯定恶性），恶性可能性很大；2、右肺明显的炎性病灶，经抗炎治疗后吸收好转，从一元论考虑，左侧病灶又也要考虑慢性炎的可能性。回头找炎性的特征，感觉密度过高了点，有的毛刺也偏长。所以我的考虑是总体看，暂时倾向炎性，但真的不能排除肺癌，若稳重起见，可短时间内复查靶扫描，或做下PET-CT，同时注意排除结核或肉芽肿：

患者非常焦虑，也问了许多国内非常著名医院的大伽，多数还是让其手术，所以还是近日接受了手术治疗。昨天他与我反馈是早期肺癌。

其实，再来回顾这个病例，我们临床上容易纠结合并感染情况下，此结节到底是不是肺癌，总是想用一个疾病来解释遇到的问题。让感染的假象蒙蔽了我们的双眼，若撇开右肺感染来看左下叶的两处结节，那都是典型的肺癌。当然，我也觉得短期观察后行靶扫描再看细节或做下PET也是可行的，毕竟若手术，这位置是要肺叶切除的。