【新提醒】一例典型的胸痹医案

 2021年06月26日    张某    女    65岁    初诊

患者自诉近半月来因亲人逝世后而诱发心前区隐痛，呈阵发性，可放射至左肩背部或左侧小指处。时有胸闷感，稍活动则汗出。夜半时偶有胃脘部不适。舌暗淡，苔白腻，寸脉微，关脉小弦。既往多次复查心电图均提示T波倒置，西医诊断为“陈旧性心肌梗死”。平素血压偏低，波动在90~100/60-65mmHg之间。辨为痰饮痹阻胸阳；脾阳虚，水湿不化。予瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加味：全瓜蒌30克，薤白20克，法半夏15克，枳实10克，桂枝15克，茯苓30克，当归10克，丹参15克，红花10克，没药10克，生姜2片。×7剂。

  2021年07月10日  二诊。诉服上方1剂后即胸痛、胸闷大减，已无需常备“麝香保心丸”。现症见：体力劳动稍过仍有胸闷，心前区隐痛，胃脘部亦隐痛不适，按之尤甚。舌暗淡，苔白浊、中间略厚，寸脉微，关脉小弦。辨证为阳明积滞，痰饮不化。予茯苓杏仁甘草汤合小陷胸汤加减：黄连10克，法半夏10克，全瓜蒌30克，枳实10克，生大黄5克，茯苓30克，杏仁20克，生姜2片。×7剂。

2021年07月17日  三诊。服用上方后，现胸痛、胸闷愈，复查心电图未见T波改变。然现症见汗多，睡眠欠佳，胃脘部偶有不适感。舌红，苔薄白，脉寸微，关弦。予炙甘草汤加减：炙甘草30克，桂枝15克，党参15克，干姜10克，生地黄20克，麦冬20克，五味子10克，大枣20克，浮小麦20克，龙眼肉20克，生龙骨30克。×6剂。

2021年07月24日  四诊。经过上述治疗，此次患者前来就诊，刚入诊室，即见其喜形于色，并告知我们其血压升高了。我们一时不解。她补充道，以前她是血压偏低的，现在可维持在100~110/65-70mmHg左右。现在已无特殊不适，仅偶有咳嗽及胃脘不适，遂再次前来索方调治。书以茯苓甘草汤合半夏麻黄丸：麻黄10克，法半夏15克，茯苓30克，杏仁10克，生甘草10克，桂枝10克，生白术15克，生姜3片。×5剂。

一日，患者携其母就诊，告知服药后未见明显不适感，精神状态及睡眠亦有明显改善。

总结：

中医学中的“胸痹”包含了西医的“冠心病、心律失常、心包积液、胸膜疾病”等，以及心脏官能症。而又以冠心病居多。经方对于胸痹的认识以及治疗，以《金匮要略》中胸痹心痛短气病脉证并治篇概括得较为全面。“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”，对于胸痹的定义，经文这么表述。对于该病的辨证与治疗，主要罗列了以下方子供后世随证选取：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸。其中人参汤、茯苓杏仁甘草汤以治胃为主，因古人条件限制，未能明确鉴别胃病与心脏疾病，故仲景一并录之。

对于此案患者，因其既往“陈旧性心肌梗死”病史。且脉证较典型，故投以对应经方，更加入红花、没药、丹参等活血化瘀通脉之品，通利心脉，故效果立竿见影。二诊时，胸痛已大减，故转而投以茯苓杏仁甘草汤合小陷胸汤化饮利水治其胃。三诊，以其汗出、眠差及舌脉而选取炙甘草汤加减，因思：《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷。脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。遂投之而取效。

对于胸痹的病因病机，中医大多认为痰饮瘀血阻滞所致，认为其为本虚标实。而对于虚实的鉴别则众说纷纭、莫衷一是。经方家胡希恕根据《金匮要略·胸痹心痛短气篇》第2条：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”，认为胸痹多见邪实之证。常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，亦取得非常好的临床反馈。关于该合方在胸痹病领域的运用，日本的古方派医家汤本求真、吉益东洞等亦极力推崇。运用指证则以心下部堵塞感，拒按等腹证及唇暗、肩背痛等瘀血之象而投之。

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