水肿（肾病综合征）医案

和某，女，35岁，患者主因“水肿一年余，加重1个月”由门诊以“肾病综合征”于今日收入院。近一月服用中药及黄葵胶囊，正清风痛宁，病情无明显好转。刻下症：全身水肿，双下肢较重，手部肿胀，手足冰凉，怕冷腰痛，纳眠可，24小时尿量约1000ml，色黄，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血生化：TP55.30g/L，ALB27.3g/L，Ca1.96g/L，TCH9.84mmol/L，TG2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量：5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断：肾小球微小病变。
中医诊断：水肿。辨证属脾肾阳虚兼水停。
治则：健脾温阳利水。拟防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减。
处方：生黄芪40g，汉防己10g，茯苓30g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，猪苓15g，菟丝子30g，陈皮10g，制附子（先）10g，苏叶15g，荷叶15g，巴戟天12g，白芍20g，生姜20g，丹参20g。经上方加减治疗1月余，患者尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量：0.21g，浮肿消失，血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉，方用四逆散和补中益气汤加减善后。
按：患者为肾病综合征，病理诊断为微小病变。一般主张用激素治疗有效，当时她的主管医生也建议患者使用强的松，但我考虑患者身体情况尚好，可以先用中医药治疗，“先中后西”，故坚持以中药治疗。患者当时主要症见全身水肿，双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水，“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重，祛湿当以发汗利小便之法，患者阳气已虚，故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解，而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪，术，草健脾固表，并助防己使湿从小便而出。五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显，真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治，主治阳虚水停，原文说“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方，三方合用健脾温阳利水。患者主要症状为手足冰凉，怕冷，浮肿，辨证属脾肾阳虚，方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退，一个半月后尿检完全转阴。

本案例患者主症见全身乏力，双下肢水肿，汗出怕冷，腿沉，苔白。根据张张仲景“但见一证便是，不必悉具”，我认为患者符合防己黄芪汤的表现，卫表不固，兼有水湿之邪，故选用防己黄芪汤为主方，以固表利水。本方最早出自《金匮要略》由黄芪，防己，白术，甘草，生姜和大枣六味药物组成。防己在《药类法象》说“汉防己，气寒，味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水，“其人或头汗出，……腰以下当肿及阴，难以屈伸”。总而言之，黄芪主治汗出而肿。白术苦甘，性温，入脾胃经，为补脾燥湿要药，生姜既能发散风寒助黄芪固表，又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏，共奏益气固表利水之功，祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状，但仍予蝉衣，苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实，金樱子两味药物组成，方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴，收数固摄之功，对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。

小结：防己黄芪汤出自《金匮要略》古代用来治疗风水及风湿病，是益气祛风利水的良方。防己黄芪汤组成《金匮要略》原文记载：防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。上剉，如麻豆大，每抄五钱匕，加生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，良久再服。中医认为方中防己能利水消肿，祛风止痛；黄芪具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效；白术具有补中益气，健脾和胃，燥湿利水及安胎作用。姜、草能调和诸药，扶助胃气。此外以上两则病案中患者均可见脾肾阳虚症状，均加入苏叶、荷叶能舒展阳气，疏理气机的药物，李东垣称这些药为风药，这类方法运用了李东垣散火之法。是余仁欢教授在临床中对其“阴火学说”发展[2]。《金匮要略》原文记载服用方法“温服”值得我们思考，借助药物的温度以助阳气的发散，使阳气得舒，而又不致于太过，湿邪得温助从汗而解。原文案例中防己黄芪汤加用“风药”并以“温服”之法，使药力得以发挥，病邪去。近十余年本方在临床上取得较好疗效。现代药理实验研究表明，从单味药看，防己具有利尿、降糖提高免疫力等作用，黄芪具有提高免疫力、利尿及保肝等作用，白术也具有利尿、降糖及抗菌等作用。从整个方药来看，防己黄芪汤对肾脏具有保护作用，柽坤的实验证明现本方能减少肾病中蛋白尿的排泄，此外俞东容等通过实验显示防己黄芪能够防治肾间质纤维化。无论是从防己黄芪汤的中药配伍，还是现代药理研究，以及导师余仁欢教授的多年临床实践中都表明了本方在治疗肾脏病中有较好的疗效。