神经学组：胶质瘤病
天等影像
胶质瘤病
一、概述
大脑胶质瘤病（GC）是一种起源备受争议的肿瘤，是一种少见的弥漫性中枢神经原发性肿瘤性疾病。1938 年由 Nevin 首先报道。曾命名为“弥漫性胶质母细胞瘤”、“弥漫性星形细胞瘤”、“肥大性神经胶质瘤”等，2000年WHO中枢神经系统肿瘤分类中，将GC 定义为弥漫性胶质瘤广泛浸润2叶以上的大脑组织，常为双侧性并延伸至幕下结构甚至脊髓实质内。归于起源不明的神经上皮组织肿瘤，恶性程度为Ⅲ级 [1]。2007 年新版WHO中枢神经系统肿瘤分类将其归类于星形细胞肿瘤，恶性程度仍为Ⅲ级 [2]，该病多表现为亚急性、进行性加重的病程。
2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类中不再沿用该命名，但该病作为一种生长模式，见于多种胶质瘤中，包括IDH突变的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤以及野生型的胶质母细胞瘤，是肿瘤大体病理的良好表现，有其特殊的影像学表现。
二、临床表现与病理特征
主要症状有头痛、精神改变、记忆力下降、性格改变及精神异常，震颤、局灶性运动功能损害、发作性抽搐,病程数周至数年不等，呈进行性发展。
病理组织学特点是胶质瘤细胞(通常为星形细胞)在中枢神经系统内弥漫性过度增生,病变沿血管及神经轴突浸润性生长,神经结构保持相对正常。病变主要累及大脑白质,灰质受累少见;病变区域脑组织弥漫性轻微肿胀,边界不清;肿瘤浸润区域的脑实质结构破坏不明显,坏死、囊变或出血少见。
光学显微镜观察,肿瘤显细胞呈弥漫性浸润,几乎不破坏脑实质原有结构。继发性结构,包括软脑膜的下或室管膜下细胞密集生长、血管周围细胞聚集、外神经元卫星现象等,肿瘤细胞常呈明显的星形胶质性细胞分化,包括肥胖型星形胶质细胞和大的不规则基多形核细胞。
免疫组织化学染色无特异性,无重要诊断价形值。肿瘤细胞胶质纤维酸性蛋白和S-100蛋白表达是阳性,亦可不同程度地表达半乳糖脑脂(GaC)、突少突胶质细胞表面标志物(OL)、巢蛋白(nestin)等和波形蛋白(vimentin)mi-67抗原标记指数差异较大,从几无阳性标记到60%。Ki-67抗原阳并性细胞的存在亦支持大脑胶质瘤病的诊断,但不能级作为诊断依据。
三、MRI表现
肿瘤细胞往往浸润大脑半球的2个或2个以上部位,皮质及皮质下白质均可受累,但白质受累更著,邻近中线的脑组织对称性弥漫性肿胀,以胼胝体弥漫性肿胀最常见。病变多侵犯额颞叶,有时累及基底核、脑干、小脑、软脑膜、脊髓等处。病变在T1WI呈弥散性片状低信号,在T2WI呈高信号,信号强度较均匀，T2W显示病变更清楚。病灶边界模糊,常有脑水肿表现。病变呈浸润性弥漫生长,受累区域脑组织肿胀,脑沟变浅或消失,脑室变小。由于神经胶质细胞仅是弥漫性瘤样增生,原有的神经解剖结构得以保存,因此往往无明显灶性出血及坏死。
图2 上图 脑间质瘤病，病变弥漫性累及颞叶、枕叶和海马区域。
图3 上图 CT平扫 1a. 左侧颞枕叶片状低密度影（白箭）1b.病灶呈边界不清的稍低密度或等密度病变，脑组织稍肿胀，无脑结构的破坏（白箭） 2a. 病灶无明显强化（白箭）2b. 病变占位效应较轻或无，与周围正常组织界限仍不清楚（白箭）。
图 4 上图 3a.T1WI肿瘤呈稍低信号或等信号，边界不清（白箭）3b. T2WI 肿瘤呈稍高信号，范围较T1WI范围更大（白箭）。3c. FLAIR T2WI示病灶呈片状稍高信号，以白质改变为主，灰质部分受累，信号比较均匀，邻近的脑沟、脑室弥漫性缩小，脑回和脑白质肿胀（白箭） 。
图 5 上图 MRI 增强 4a. 4b. 4c. 矢状位 T1WI 病灶基本无强化，病灶边界仍不清楚（白箭）图 5a-b 患者病理像 镜下可见各种类型不同分化程度的纤维型胶质细胞在神经束间、神经细胞及血管周围弥漫浸润，胶质瘤细胞 呈类圆形或长条形，大小不一，多数细胞体积偏小，细胞浆量少，少部分增大，细胞核形态多种多样，未见出血、瘤团形成，可见坏死 区 5a. HE×20 5b. HE×40 。
四、鉴别诊断
脑胶质瘤病是肿瘤性疾病,但因肿瘤细胞在脑组织中浸润性散在生长,故不形成团块样瘤体病灶,影像表现不典型,易误诊。鉴别诊断主要有下列疾病:
1. 多中心胶质瘤：本病系颅内同时原发2个以上胶质瘤,各瘤体彼此分离,无组织学连接，其病理类型以星形细胞瘤为主，常形成明显的肿块，大小不一，信号不均，占位效应明显，增强扫描有不同形式的明显强化。而GC 具有浸润性生长、无瘤块形成、MRI信号均匀、无占位效应、多个脑叶侵犯、无强化的特点，有明显差别。
根据病灶播散途径分为多灶胶质瘤和多中心胶质瘤。多灶胶质瘤者按照病灶播散途径分为直接侵犯， 沿白质纤维束、沿室管膜下及小血管间隙等膜性结构播散转移、沿脑膜-蛛网膜下腔播散。多中心胶质瘤者左侧扣带回及左侧颞叶病灶间T2 FLAIR上无异常信号相连。
2、其他恶性浸润性胶质瘤如多形性胶质母细胞瘤。此类胶质瘤有囊变、坏死、出血等,MR信号不均匀,占位效应明显,增强扫描时有不同形式的明显强化。
2. 脑炎或脑脓肿：也可表现为多脑叶弥漫性病变，但其病灶信号不均，无强化或轻微强化，临床症状严重，发病凶险，病情进展快，病死率高，可通过实验室检查，治疗及临床症状的发展来鉴别；
3.各种脑白质病及病毒性脑炎：脑胶质瘤病的早期影像与其有相似之处,有时无法鉴别。但大多数脑胶质瘤病患者在应用抗生素和激素类药物治疗后,病情仍进行性加重,复查MR提示病变发展,肿瘤范围增大,占位效应逐渐明显,可资鉴别。
4.大面积脑缺血：大面积梗死临床症状较重，占位、水肿表现明显，MRA显示相应部位部分血管狭窄闭塞。GC常表现为弥漫性 大片长 T1、长 T2 信号，占位效应不明显，病灶分布与 供血区域不一致，血管显示正常，并随病情进展 MRI 及 MRS 可表现出肿瘤性病变特征。
小结：
大脑胶质瘤病是一种特殊的起源于神经上皮组织的肿瘤，临床症状不典型，影像表现具有一定的特点，在日常工作中，结合患者症状、影像表现，在排除其他病变的前提下，基本能诊断及分型，但最终仍需结合影像表学表现和组织病理学所见综合评价才能确诊。
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