枳实薤白桂枝汤治愈胸痹之感悟

程XX，女，53岁，山西省孝义市人，门诊号13971。初诊于2015年4月2日。患者因胸胀、胸闷、气短反复发作来就诊，每次发作时总感觉有一股气从左胁下向左乳内牵拉，有濒死感，心悸，失眠、汗出。心电图示：心肌缺血。舌淡苔白腻，脉弦而滑。中医诊断为胸痹。具体方药如下：全栝楼30g，枳实15g，薤白10g，川朴15g，桂枝10g。三剂，水煎至400ml，分早晚早空心服，隔日一剂。服第一剂第一煎后，患者肠鸣腹泻，便黄溏便3次，所便之物烧灼肛门，服第三剂第二煎后又便下黄溏便，突然胸胀、胸闷、气短消失，从左胁下向左乳内牵拉的感觉也消失。二诊于2015年4月8日，为巩固疗效来复诊。

胸痹心痛是心脉挛急或滞涩引起的，以膻中部位及左胸膺部疼痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一类病证。西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、冠心病心肌梗死以及心包炎等疾病，可参照胸痹心痛篇辨证论治。《金匮要略方论·胸痹心痛短气病脉证并治第九》有云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”

栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤同治疗胸痹心痛且三方均含有：栝楼、薤白。为何在治疗胸痹心痛时同时使用栝楼、薤白两药？栝楼，《名医别录》言：“主胸痹，悦泽人面。”现代药理研究表明：栝楼注射液对豚鼠离体心脏有扩冠作用；对垂体后叶引起的大鼠急性心肌缺血有明显的保护作用。薤白，《本草求真》言：“薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水肿可敷，胸痹刺痛可愈，胎产可治，汤火及中恶卒死可救，实通气、滑窍、助阳佳品也。”现代药理研究表明：薤白提取物能明显降低血清过氧化脂质，抗血小板凝集，降低动脉脂质斑块，具有预防实验性动脉粥样硬化作用；薤白提取物对动物(大鼠、小鼠)心肌缺氧、缺血及缺血再灌注心肌损伤有保护作用。两药除了可以直接改善心功能外，均具有行气通便的作用。清·江涵暾《笔花医镜》有云：“然肠口上接小肠，下通谷道，为诸脏泄气之门，启闭一失职，诸脏困矣。”如此一来，胸痹心痛的病人若大便不通同样会累及心脏，影响心功能甚至加重病情。田老师曾说过：“在治疗冠心病的病人时必须保证病人大便通畅，才能有效地治疗冠心病。”在治疗冠心病的病人时田老师使用的是全栝楼，原因是全栝楼既具有主胸痹的作用又具有润肠通便的作用。通常全栝楼会使用到30g左右，薤白10g左右。

按语：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方均含有栝楼、薤白，栝楼味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸宣痹，润肠通便；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸、泄下焦积聚之糟粕，乃治疗胸痹之要药。治疗胸痹心痛时除了要宣痹通阳散结外更需要润肠通便泄浊。胁下逆抢心是为胁下之气逆而上冲，形成胸胃合并症候，方以厚朴宽胸下气，桂枝平冲降逆。