学医沉思录（06）——辨证施治

　　自然法则不可逾越。凡有关于“生命现象”的任何行业，总是一片黑暗，医疗尤其如此。连美国这样的国家，也要求在药品说明书上印上“主治”，医疗愚昧可见一斑。愚以为，药品的盒子上的“主治”应该印上类似“太阳伤寒”、“阳明腑实”这样的描述，才能更加切近疾病的真相。
　　不论是什么病，必须先找出病因，只有找到原因，才有可能找到解决的方法。中医和西医一样，都是具体问题具体对待。比如感冒了，西医给让患者做各种检查，然后根据检查结果来判断你的感冒是什么引起的，然后再来用药。中医也是一样，你感冒了，医生问你哪里不舒服，通过望闻问切，辨证施治。不辨证的话会怎么样？这就如同猴子扔飞镖，这样的做派你敢拿自己的健康去冒险吗？
　　西医是建立在“知道了明确原因，有可靠的解决办法”才能解决问题的基础上的，所以西医对一些明确原因的疾病常常有很好的疗效，但对于原因不明确的疾病，表现总是相当拙劣。而中医是建立在“虚”的模型上的，这些虚的模型可以任意变形、任意匹配（抽象大于具体），中医不管是否有经历同类疾病，只要疾病有相同的“象”（相），直接套用这个模型就成，所以，从理论架构上讲，中医的理论架构足以解决一切健康问题。
    常看到一些人说什么某某病用某某药，这种说法很不靠谱，之前就讲过，病通常是症状而不是病因，即便是病因，可能仍然存在“小无其内”的问题（现象之外尚有现象，本质之内尚有本质）。中药和西医的病名之间很难确立精准的一一对应关系，非要这样想，“以药推病”还行，“以病推药”则错误率非常高。有没有某种病可以直接用某种药？有，但这种情况比较少，常常也不过是大概率而已。更有一些人主张以西医的病名来对应中医证名，愚以为，这种做法是断中医的命脉。持有这类观点的人，主要是“数理逻辑”类的医生，以科班出身的人居多，根本原因，其思维方式与身体运作的原理脱节，不能接受和理解“象数思维”。我多次讲过，中医理论和西医理论最大的区别在于中医的理论模型都是“虚”的，太极、阴阳、五行、先后天八卦、天干、地支，甚至经络这些都不是是西医解剖所能了解到的，而中医的高明之处，恰恰在于这些“虚”的模型。如果中医证名按西医病名来走，那就相当于把中医的思辨方式全部丢掉了，既然这样，中医还不如叫做“经验药物学”，已经完全不是中医了。
　　有人说，保健品、药膳不算是纯粹的药，不用辨证可以吗？依我说，不可以！这个道理就是孟子那个“五十步笑百步”的故事，虽然保健品、药膳可能药性较缓（也可能没有药性），但是，只要有作用，那么它的性一定是“偏”的，只要是偏的，不懂辨证，最好别吃。
　　另外，OTC中药要不要辨证？想都不用想，还是须要辨证！比方说，就咳嗽而言，麻杏止咳片（就是麻杏甘石汤），是表证未解又有内热引起的咳嗽、喘；咳嗽糖浆（甘桔汤），少阴证火邪在咽喉引起的咳嗽红肿，焦点在咽喉而不在肺；橘红丸的咳嗽是邪火在肺和咽喉，实际上就是肺胃不降，上半身郁热引起的肺和咽喉的问题。就列举了三种药，都能治咳嗽，但是差异实际上非常大。不要认为非处方药看着说明书就能自己用，事情绝对不是那么简单，没有一定的中医功底，滥用OTC中药很容易出问题。现在不少人的小孩都是爷爷奶奶给帮助带，老年人为了孩子健康，常常比孩子的父母更容易给给孩子乱用药，稍微看到孩子流点清鼻涕就立即给吃感冒药，稍微消化不好就立即给吃消食药，我每每见到这种情况都会出来劝阻，首先是个需要不需要的问题（要使小儿安，须有三分饥与寒），其次是对不对的问题，用药是必须辨证的，不能没有辨证就给瞎吃。没有合理方式的“爱”小孩，就是害小孩。
　　那么，针灸、拔罐、放血、刮痧、按摩这些不服药的方法怎么样？让我说，还是不怎么样！原因很简单，你在哪家理疗店见到有人对待“客户”是辨证施治？且不说能不能辨证正确，“辨证”这个步骤有没有？反正我到目前为止没有见到过，倒是屡屡听闻一些中医馆连太阳伤寒这些入门级别的病症都搞不定。我读过的中医类书籍中，至今没有一本中医书籍把拔罐的原理能讲得清清楚楚，拔罐影响了人体的什么，不同的方法、位置有什么不同的意义，与疾病的发展阶段、与时间空间的关系，正确使用会有什么好处，错误使用会有什么坏处？没有人对此有明确的论述，理论上都过不了关的东西，在现实中能好到哪里去？针灸也是一样，针灸对了效果可能很好，问题是，要是错了呢？你知道针灸错误的弊端吗？眼前有效，会不会为将来埋下祸根？有人说，他自己做完放血以后身体感觉很好，这是有可能的，因为人在失血以后要重新造血，身体处于一种“生长”的状态（少阳状态，见《李阳波伤寒论坛讲记》），人的感受还是不错的。但是，反过来看就会更清晰，这个过程类似于，你家房子很烂，有一天房子不小心着火了，你不得已重新盖了一个新房子，你究竟是快乐于这个新盖的房子，还是痛惜于经济损失？放血也是一样的道理，对于身体盛壮的人来说，可能新房子的快乐大于经济损失，因为不差钱。对于身体不佳的人来说，可能就是要命的事情。人的气血偏盛，或者某条经络不通或过度活跃/懈怠，用针刺、放血等外治方法来调整到正常是可行的，而且见效也应该非常快，但是，不论是内治还是外治，医生必须要有脑子才行。
　　《寿世保元》中有很多名人用过的某某药方，有多大参考价值？没有多大参考价值。中医最重要的是辨证，弄清楚原因，根据原因来解决问题，而不是去照搬前人解决问题的方法。同样的，《千金要/翼方》、《外台秘要》、《类证治裁》之类，对于同一种病总是有很多种治法，不懂得辨证则无可适从。
    有人说，女性月经期间不能用什么什么药物，怀孕期间不能用什么什么药物。这种看法也似是而非。人有病的时候身体是偏的，药物的作用是纠偏，只要辨证正确，偏的东西会更多受到约束，整体上对身体有益。特殊时期要不要考虑？要。但是事情都有一个轻重缓急的问题，处理问题要灵活对待，不能因为有什么古训就教条的不敢逾越半步。产后一定就是虚证吗？你到底看没看患者的具体状况？为什么那么多的中医人非得死抱着一个“产后必虚”？
    又有人鼓吹什么“中医的不传之秘在于量”，我对此更是不敢苟同。只能说，量是中医的一个重要环节，并不能说这是中医的唯一咽喉。久读医书你会发现，药量根本就不是问题，大体上就是惯例、特殊情况，主要问题、次要问题，这和我们做人做事是一样的道理，头脑清楚的人都会注意到的，有什么值得拿来大造言论的？中医最大的问题在于辨证，方药理法是一个系统，不能拆开讨论，懂辨证的人怎么会不懂中药？只要能辨证正确，药量一定不是问题！这些人鼓吹药量有什么意义呢？就像学生考试，本来成绩好才会被录取，现在有人站出来说，只要学生的鞋带系得漂亮，就可以被录取。然后学生都不学习了，而是去研究怎么系鞋带。最终，那个搞培训班教人系鞋带的发了财，学生却虚度了光阴。辨证、辨证，辨证才是首要关卡。
    又有人说自己中医“四诊”水平高，真的是这样吗？望闻问切，望、闻，懂的人有几个，问诊，几个人能问到点子上？脉诊，呵呵，就一个寸口脉法，够你学很多年也弄不明白。且不说《濒湖脉学》不足为据，《难经》脉法、《伤寒论》脉法、王叔和《脉经》，后世陶节庵、周胜斋、叶天士、赵文魁等等各有说辞，你能辨出真伪？你能有所心得？中医从业者不会把脉或不懂脉理的人比比皆是。舌诊简单吧？当然不简单。舌诊也有不同流派，有些偏重舌质，有些偏重舌苔，哪里是轻轻松松就能搞得懂的？
　　说到把脉与舌诊，有人认为中医没有用仪器来检查，就意味着中医就缺乏严谨的科学依据，持有这种观点的人必不懂“象数思维”，说白了就是思维能力没有得到扩充。中医的诊断思路是，某些特殊的“局部”映射了“整体”的气与质，脉象、舌苔就是这些特殊的“局部”，不但能反映“气”，而且还能反映“质”，气的变化、质的变化，即健康状况的变化，直观简洁、一目了然，要仪器做什么用？你的自我感受重要，还是统计学上的那个平均数（参考值）重要？如果人类的平均身高是1.65米，高于这个尺寸的人是不是还必须切掉一部分身体才可以？更何况，西医只能检查出“质”的变化，检查不出“气”的变化，所以，西医说到底至多就是半壁江山，完全无法和中医相媲美，这也是西医内科始终弱于中医的原因。这个看法对不对？外科通常不存在“气”的较量，所以外科这类“缝缝补补”的事情西医还是不错的。
　　人都是个体，人不是流水线加工出来的一模一样的“器”，每个人个体之间各不相同，必须具体问题具体对待。摆弄中医的人要善于用脑子，分析问题，解决问题，这个过程都必须心智全部到达，不要妄想借助“器”层面的东西来替代人的心智。即便目前人工智能发展迅速，也只能从成功率上不断逼近，但是，人工智能只是机器过程，并非心智现象，遇到概率之外的情况，仍然必须由人来处理。