严重失眠诊治方剂思路

本案需鉴别的方证：

柴胡加龙骨牡蛎汤-----也可以调神安神，但主治以胸满、烦、心悸为特征的疾病。中老年居多，脉多弦。此处患者年青、脉缓，无胸满，心烦不明显。故排除。栀子厚朴汤------患者有心烦，但是看患者没有明显热证，也不具有其他相关的症状如出汗、口苦、胸闷、嗳气、反酸、舌红、焦虑等症状。故排除。麻黄附子细辛汤-------主治以恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为主要特征的疾病。而此处患者无怕冷、疼痛、脉沉表现。故排除。因患者有精神不振、脉缓、乏力、肿大、便秘、无汗等症状，所以用麻黄。苓桂术甘汤------对体内水液代谢有调整能力，但对于患者精神状态和整体机能的调整能力有限。需要补充说明的是：1、从药证上讲，大量半夏和枳壳都有通便的作用。2、眼泡肿大，可以出现在麻黄、附子、黄芪、半夏、茯苓、白术等证中。鉴别时应该结合其他症状，综合考虑。同样道理，心烦症状也不可孤立看待。个别症状，需要放在症状群中去考虑，而且要去分析其在症状群中的地位。3、温胆汤、五苓散、苓桂术甘汤等可以治疗近视、弱视、眼涨感、头晕等头眼部疾病。方剂中都有茯苓。但具体机理如何呢？临床上治疗方案往往不是唯一的。本案用药和分析，仅供参考。

皮肤毛发这是我们是判断体质类型的一个参考。这种局部特征，要和其他一些特征，还有精神状况、病史、体貌特征、行为特点等综合起来。这样判断体质等才能够全面。也就是说，单纯的腿毛多不能清晰的反映到底是何体质。体质不同时，人体对某些疾病的易感性不同，患同种疾病时表现症状可不同，服用同样药物后人体的反应也可不同。但是，在不同状况下，体质在诊断和治疗中的地位是不同的，作为医生不考虑体质不行，体质掩盖具体病情也不行。这种平衡点只能建立在实践经验的基础上。

顽固失眠案

吴某女55岁
090117复诊失眠四个月，严重时每天只能睡几分钟，服用黄连温胆汤合栀子厚朴汤一周，每天从早晨服药后开始“头脑昏沉沉的”，晚上只能睡到11点半（约三个小时），睡不着时会胸闷，出虚汗，然后只有靠吃安定才能继续睡眠。今见下肢稍肿，偶有腰痛，大便干结；食后腹胀，打鼾；苔黄腻。患者乳腺癌术后一年半，经停也一年半。体型中等偏胖，目光有神，性子急，讲话快，对病情很关注，特别注意细节；晕车。

黄师处方：半夏30，茯苓30，

陈皮10，生甘草5，枳壳15，竹茹10，

生麻黄10，干姜10，红枣20，栀子15，

药后一周昏沉感消失，饭量增，精神佳，睡眠情况明显好转：半夜仍醒，但醒后可再睡，基本不用安定了（春节期间因病情基本得以控制，未服中药，整个春节只服过一片安定）。

空穴来风：黄师用温胆汤有以下两点变化趋势：
1.半夏、茯苓、枳壳用量比以前大尤其是用于治疗精神神经系统疾病，基本上达到30g，本案枳壳15g；
2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方。据以上趋势提示：
1.温胆汤中夏、苓、枳用量大临床效果更好；
2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方更能取效。个人一点不成熟看法还是请黄师及经方研究团队总结黄师用温胆汤经验。

1.我们把疾病谱（即现代医学的疾病名称）引入到方证中来的直接目是为了方便临床。疾病谱是在传统中医辨证论治前提下总结出来的，它反过来可以帮助我们辨证，明白了疾病谱与方证药证的先后因果关系，也就不难分清主次了---疾病只能作为辨证时的辅助参照。所以，如果临床上确实出现上述情况，麻黄就可以用，有是证则用是药。
2.方证相应，方，首先是一个整体，有其固定的结构和作用，它对应的证，是患者当下的整体状态。我们把体质引入方证中来，就是强调这种证的稳定性、整体性和运动性。从本案患者体型体貌、精神状态以及患者当下的症状再结合其病史可以判定她是属于精神和机体都比较敏感的半夏体质，其主诉为顽固失眠，又出现了胸闷、虚汗而烦、苔黄腻的栀子证并伴有下肢水肿，腰痛、困重的麻黄证，故用本方有效。确如“经方中”所言，人体处在一个抑制与兴奋的平衡状态，甘草麻黄汤可以通过令人兴奋而达到抑制的目的，即“启闭”，反而比一味的抑制效果要好。对于这种便秘，其作用可以说同样是“启闭”，或者说“提壶揭盖”吧。这句好，正中要点。失眠不总是抑制，需要疏导。提壶揭盖，调节通路自然可以畅通。可以考虑针灸：胆经的原穴--丘墟（高树中教授的经验：一针疗法）晚上只能睡到11点半--------------------胆经流注的时间是子时（晚23点－凌晨1点）睡不着时会胸闷，出虚汗---------------胆经经脉循行所过：下颈合缺盆；以下胸中贯膈目光有神，性子急，讲话快------------肝主谋虑、胆主决断用方法没有特别要求，一日一剂，分早晚两次服用。