肿瘤患者出现顽固性低钠血症？不知道这种病因，你就 out 了！

不知道大家在临床工作中有没有注意过这个问题：很多恶性肿瘤患者，总是会出现顽固性的低钠血症！

开始笔者以为是大部分肿瘤患者因进食差，进而出现低钠血症，有的还合并低钾血症，但是按照经验补钠、补钾后，血钾很快恢复正常，但血钠却很难纠正。笔者试着分析原因但是却没有找到一个合理的解释。

于是开始查找相关资料，结果真给找到了，原来是因为恶性肿瘤导致的抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。

资料显示肿瘤导致的 SIADH 占所有 SIADH 的 30% 左右，是当前住院病人低钠血症的最主要原因。

下面本文就关于肿瘤导致 SIADH 的相关知识进行介绍。

SIADH 的产生机制是什么？

肺、胰腺、胸腺、十二指肠、膀胱、输尿管、前列腺、卵巢、淋巴与网状细胞等部位及组织的恶性肿瘤（包括转移性病灶）可刺激神经垂体分泌高血精氨酸加压素（AVP），系肿瘤异位分泌引起，从而促进类似抗利尿激素（ADH）的物质分泌，导致 SIADH。

另外，AVP 的分泌与肿瘤的病变范围也有关系，比如：肺癌超出半胸者，85% 可有水负荷试验异常，而病变范围小于半胸者则仅有 36% 的水负荷试验异常。

SIADH 的临床表现有哪些？

SIADH 的特征是：

  • 低钠血症

  • 低血浆渗透压

  • 尿液渗透压的异常升高（大于 100 mmol/kg）

  • 尿钠浓度升高（>20 mmol/L，常超过 30 mmol/L）

其他支持证据包括血尿素氮和尿酸浓度降低，血浆肌酐浓度正常，酸碱平衡和电解质平衡正常，甲状腺和肾上腺功能正常。

临床症状的轻重取决于 AVP 分泌和水负荷程度，通常和低钠的严重程度及发生速度相关。可分三度：

  1. 轻度：在限制水分时，可不表现为典型症状。但如予以水负荷或水潴留药物则即可出现水潴留及持续低钠血症表现，临床上可有进行性软弱无力，倦怠。

  2. 中度：血钠 <125 mmol/L ，可出现神志模糊。

  3. 重度或急性低钠：血钠 <110 mmol/L ，可出现昏迷、抽搐甚至死亡；急性发病时可出现脑水肿，表现为躁动、神志模糊，血钠进行下降时，可有延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。由于病人体内水潴留于细胞内，一般不超过 3～4L，故虽有体重增加而可无水肿。

临床应该检查哪些指标？
诊断依据是什么？

诊断主要依据临床和实验室发现，需要除外其他引起低钠血症的原因，诸如心、肝、肾、肾上腺、甲状腺、垂体等疾病，充分地了解药物使用史，临床无水肿或失水表现。以下各点对诊断更有价值：

  1. 低钠血症、血浆低渗透压；

  2. 尿钠增加（一般 20～30 mmol/L 以上），高渗尿（尿渗 >100mOsm/kg)；

  3. 低尿酸血症常见，此有别于低血容量性低血钠，后者血尿酸常增加。

需要和哪些疾病鉴别？
SIADH 治疗方法

病因治疗及早治疗原发病

由于恶性肿瘤所致的 SIADH 患者，经手术切除、放射治疗或化学治疗后，近 90% 病人 SIADH 症状可减轻或消失，这也可作为肿瘤治疗是否有效或彻底的佐证。

纠正水负荷过多和低钠血症

  • 限制水摄入对控制症状十分重要，轻症严格限制水摄入（每日给水约 800-1000 ml），即可使症状消除。

  • 有严重水中毒症状者，静脉输注 3% 氯化钠溶液（滴速为每分钟 0.1 ml/kg）使血钠逐步上升。

注意：

  1. 控制血钠升高速度不超过 1-2 mmol/(L·h)，一旦血钠上升至 125 mmol/L 左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注（禁用 5% 葡萄糖溶液滴注）。

  2. 初次高渗盐水滴注可参考以下方案：

    如患者体重 60 kg，血钠为 110 mmol/L，使血钠升高至 120 mmol/L，则需 3%NaCI 溶液（含 NaCl 512 mmol）=（60×0.6×10 mmol/L）/ 512 mmol = 0.703L = 703 ml，可视情况给予 1/2 剂量，即 350 ml，在 4-5 小时滴注，监护心肺功能和血电解质，此后可根据病情决定是否继续给高渗盐水。

  3. 低钠纠正过快可引起渗透性脑桥脱髓鞘，后者可出现神志改变，呼吸障碍以及假性延髓麻痹。

  4. 静脉补充盐水第一天内血钠升高不能超过 12 mmol/L。可使用髓利尿剂呋塞米或依他尼酸。

地美环素（系抗生素）

可抑制集合管上皮细胞 cAMP 的产生和活性干扰 AVP 作用，抑制肾小管重吸收水分，产生肾性尿崩。可予 600-1200 mg/d，分 2-4 次口服，一般在 1-2 周内起效，其最大作用在两周后出现，故不适宜于低钠血症的紧急处理，可用于轻症或表现持续的病人。

此药有肝肾毒性可引起氮质血症，并可产生光敏皮疹与二重感染，须警惕。

托伐普坦片（Tolvaptan Tablets）

这是选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂。

通常的起始剂量是 15 mg、每日 1 次，餐前餐后服药均可。服药至少 24 小时以后，可将服用剂量增加到 30 mg，每日 1 次。根据血清钠浓度，最大可增加至 60 mg，每日 1 次。

在初次服药和增加剂量期间，要经常监测血清电解质和血容量的变化情况。应避免在治疗最初的 24 小时内限制液体摄入。还应指导服用本品的患者，口渴时应及时饮水。

应注意：需要紧急升高血钠以预防或治疗严重神经系统症状的患者不应使用本品进行治疗。

SIADH 的预后如何？

恶性肿瘤经手术切除、放射治疗或化学治疗后得以缓解或有效治疗者，SIADH 可减轻或消失，后者是否消失也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。

PS：有时 SIADH 可为肿瘤的首发表现，即 SIADH 出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。所以在临床工作中，我们一定要对异常的检查结果进行分析原因。

策划：GoEun
文中图片由作者提供
投稿及合作：yinqihang@dxy.com
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