共识 | 2021 ACC优化心衰治疗决策路径专家共识更新（3）
2021年1月，美国心脏病学会（ACC）更新了心衰优化管理决策路径专家共识。本次更新基于近年来的证据基础，集中回答了10个关键问题。在下一版全面、成体系的心衰指南公布前，这份更新的专家共识，能为临床实践提供指导。
今天，小编继续带您速览共识要点。
10个关键问题：
严重二尖瓣反流及经导管二尖瓣修补术
2018年，两项关于经导管二尖瓣修补术（TMVR）的大型研究得出了相反的结果：MITRA-FR研究未显示出经TMVR的获益，而COAPT研究则显示，对于已接受最大可耐受剂量GDMT治疗、合并3+-4+二尖瓣反流的症状性心衰患者，TMVR可减少心衰住院和死亡。产生这一差异的一大原因在于COAPT研究中的患者均接受了GDMT。
因此应在GDMT基础上进行TMVR，以便最大化取得TMVR的获益。
何时将患者转诊至心衰专家
I：IV inotropes 静脉使用正性肌力药物
N：NYHA III/IV级或BNP持续升高
E：End-organ dysfunction脏器功能障碍
E：射血分数（EF）<35%
D：Defibrillator shocks 除颤
H：Hospitalization>1 住院超过1次
E：Edema despite escalating diuretics 即使增加利尿剂剂量，仍存在水肿
L：low blood pressure, high heart rate 血压低、心率快
P：Prognostic medication: progressive intolerance or down-titration of GDMT 如出现不耐受或需下调GDMT等影响预后的药物
对于治疗后射血分数恢复的HFrEF患者，是否可停用GDMT是一个重要的临床问题。
TRED-HF研究显示，近50%停用GDMT的患者在接下来的6个月内会出现心衰事件。
因此，在无确定、可逆因素（如心动过速心肌病）存在的情况下，应在射血分数恢复的心衰患者中继续应用GDMT。
何时应使用BNP检查
目前指南对BNP/NT-proBNP在心衰临床诊断、评价疾病严重性与判断预后中的应用做出了I类推荐。
最近，BNP/NT-proBNP还被用于评价患者对GDMT的治疗反应性。接受GDMT后BNP/NT-proBNP未下降的患者（即“无反应者”）预后较差，且左室重构更严重。
在GUIDE-HF研究显示，NT-proBNP降至1000 pg/mL以下者左室逆重构程度更大，预后更好。
因此在治疗过程中监测BNP/NT-proBNP可监测风险，辅助决策、提供判断患者是否需要转诊至心衰专家的客观指标。
需要注意的时，沙库巴曲缬沙坦可提高BNP水平，由于抑制了脑啡肽酶，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者BNP水平可有轻度升高，在长期治疗后亦不会迅速回归基线水平。而NT-proBNP则会出现持续下降。
因此在接受ARNI治疗的患者中应优选NT-proBNP作为监测指标。
何时应评估充盈压
尽管不推荐在心衰管理中常规进行肺动脉导管检查，侵入性血流动力学和充盈压评估仍对指定治疗决策具有指导意义。
对于接受充分利尿剂治疗后仍有难治性症状、加量利尿剂导致肾功能恶化、因心衰反复住院的患者，了解充盈压和血流动力学可指导重要的治疗决策转变。
CHAMPION研究显示，对于NYHA III级的心衰患者，植入式肺动脉压监测装置者进行GDMT和利尿剂剂量调整次数更多，而心衰住院减少28%。提示对于反复心衰的高危患者，可以应用肺动脉压监测指导治疗决策。
另外，本次的专家共识还阐述了如何进行共同管理、如何改进依从性、特殊患者群体的需求以及医疗成本、可及性方面的问题。
最后，共识指出，心衰管理是一个复杂的临床问题，在治疗稳定期慢性HFrEF患者时应关注以下重要病理生理目标。
1.GDMT是心衰管理的基石，预期获益最大的GDMT应优先选择；
2.目标剂量可最大程度改善预后；
3.诊断心衰后，应立刻开始GDMT；
4.关注影响GDMT的临床、社会、经济学影响因素；
5.加强容量管理，减轻患者症状；
6.耐受性和副作用一定程度上取决于GDMT的处方方式与时间；
7.在接受GDMT至少3-6个月后，如仍存在EF减低与其他指征，应植入ICD或CRT进行一级预防；
8.在优化GDMT基础上仍有症状的中重度二尖瓣反流心衰患者应考虑TMVR；
9.关注患者的症状、功能状态与心功能；
10.某种治疗对于患者的价值取决于该种治疗的获益、成本以及患者的价值观、目标与偏好；
11.基于团队的管理对优化GDMT至关重要，包括频繁访视、电话随访、远程监测等。
2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022.