你的编码是否越权？
山西省晋城市人民医院 王伟
*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。
在病案编码工作中，如果诊断已明确，编码员只需要根据编码规则来考虑编码。遇到残余类目，可以根据分类轴心以及自己的临床知识积累进一步考虑，明确编码轴心。
如果明确医生诊断错误，也应该由医生将诊断修改正确，再由编码员准确编码；如果编码员没有按照编码规则、诊断、相关文件来考虑编码的话，就属于越权行为，参考如下：
1.肺部感染是否可以编码肺炎？
肺部感染包括了肺炎（细菌性，支原体，衣原体，病毒，真菌等），肺脓肿等，如果能够排除肺脓肿，通常可以确定肺部感染就是指肺炎。在没有相关描述时，因为肺部感染属于笼统诊断，是不能直接编码肺炎的。
2.如果医生在病案首页下的主要诊断是支气管炎，其他诊断肺炎，是否选择部位深的，将肺炎提前？
在编码规则里，很多规则是默认规则，在无法判断主要诊断时，默认部位深的为主要诊断编码。如果医生明确了主要诊断，就不用去考虑默认规则；如果医生同时将支气管炎和肺炎写在了主要诊断里，才依据默认规则选择部位深的，肺炎为主要诊断编码。
3.J44是否直接和肺炎合并J44.0？
根据ICD-10第二卷中的指示，如果J44和J18同时存在，要合并J44.0，这也是默认规则。J44.0为急性下呼吸道感染，如果J18不是急性的则不能合并，因为J44.0不是慢性感染。
4.医生诊断子宫腺肌瘤，没有做病理检查，病理编码写良性肿瘤M80000/0，还是写腺肌瘤M89320／0？
子宫腺肌瘤虽然没有做病理检查，但是编码主导词依然是腺肌瘤，并要依此去查编码，再查部位。如果越过医师诊断去进行编码，就有点替医生诊断的意思了，这种行为是不合理的。类似的还有脂肪瘤，子宫平滑肌瘤等。
5.医生诊断胃癌，病理写贲门部腺癌，是否按诊断编码？
病理明确了肿瘤部位在贲门，根据胃癌编码C16.9，.9为残余亚目，可以结合编码轴心，结合病历资料，编码到C16.0。
6.医生只诊断骨质疏松，病人年龄80多了，我们能用老年性骨质疏松来编码吗？
老年人骨质疏松，是一种随着年龄的老化，骨量逐渐减少，骨骼结构退化，容易发生骨折的全身性骨骼疾患。编码员要明确老年性骨质疏松，首先要排除既往无其他骨质疏松的情况，才能准确编码。需要有相应的临床知识，也需要医生记录清楚，才能避免掉残余类目，并准确编码。
7.医生诊断“低渗性脑病”怎么编码？
主导词脑病，二级主导词无相关提示，所以编码为G93.4，必要时附加低钠血症说明。G93.4编码轴心为未特指的轴心，也可以结合病历记录，进一步明确具体是什么脑病。如“脑耗盐综合征”E87.101，主导词低，差，二级主导词盐综合征。如果病历里有其他相关记录，也可以明确编码到其他更具体的情况。
8.偏瘫怎么区分迟缓性和痉挛性？
瘫痪分为上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪。上运动神经元性瘫痪也叫做中枢性瘫痪，它的肌张力一般是增高，主要表现为上肢屈曲性痉挛性瘫痪、下肢伸直性痉挛性瘫痪。下运动神经元性瘫痪，又叫周围神经性瘫痪。它的肌张力是降低的，一般叫做迟缓性瘫痪。上运动神经元性瘫痪，包括脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脊髓损伤、脊髓空洞。大运动神经元性瘫痪，包括格林-巴利、脊髓前角疾病、神经根炎等。
以上案例均为对“编码越权行为”的解释，如果大家有其他不同意见，欢迎留言区沟通交流。希望大家都能在工作中编好每一份病案，希望本文能够对各位编码同仁的工作有所帮助。