还不重视血压管理？血压正常高值人群缺血性卒中风险增加56%！

*仅供医学专业人士阅读参考

血压管理早已不仅是心血管领域的问题，希望能够通过多学科合作，为病人提供最好的临床诊疗路径。

高血压素来是多种疾病的高危因素，卒中也不例外。根据INTERSTROKE研究结果，卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用，其中高血压居首位。而开滦研究发现，血压正常高值人群缺血性卒中风险增加56%。然而，中国卒中高危风险人群的高血压控制和治疗状况仍不尽如人意。

那么目前神经内科医生是如何进行血压管理的？心血管内科医生又可以为神经内科医生提供哪些帮助呢？在此，“医学界”有幸邀请到首都医科大学宣武医院神经内科宋海庆教授、北京大学人民医院心血管内科孙宁玲教授两位业界大咖，共同围绕卒中病人的血压管理进行跨学科探讨。

宋海庆教授：

卒中血压管理需分类，国内缺乏统一标准

高血压作为最常见的血管疾病之一，同样也是卒中的重要高危因素，尤其是脑出血。

宋海庆教授指出：“脑出血最常见的病因是高血压，脑梗死也通常跟血压相关，所以控制高血压是预防心脑血管病的重要环节。不过，虽然'降压有益’已成为临床共识，但卒中病人的血压管理不能一概而论。”

遗憾的是，目前很多患有高血压的脑血管病病人和高危人群的血压还没有得到有效的管理。对此，宋海庆教授表示“要先把目标人群'圈住’”。

宋海庆教授分析道：“卒中病人分不同类型，比如急性缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血等。缺血性卒中又可分为动脉粥样硬化型、小血管型、心源性卒中、其他类型卒中和原因不明型等情况。对于急性缺血性卒中，为了避免急性期缺血的脑组织脑灌注不足，通常对高血压不做积极的控制；现在对急性缺血性卒中普遍采取了静脉溶栓、血管内血栓切除等血管再通治疗。就目前研究结果和临床经验来看，对于急性缺血性卒中病人，经治疗血管再通后，需要控制灌注压，即血压也相对需要低一些，以免发生脑出血等再灌注损伤；还有脑出血病人，由于其中近1/3存在急性期肿扩大的情况，也需要控制高血压。总体逻辑就是，对未作血管再通治疗的缺血性卒中的血压管理相对宽松，出血性卒中则相对严格。”

对于目前大家关注的做了再灌注治疗的急性缺血性卒中病人血压管理的目标值，目前的临床指南推荐的目标值其实都缺乏有力的临床研究证据。

根据一项对58家卒中中心机构的调查结果显示，医生们针对急性缺血性卒中血管内治疗完全再通病人的收缩压目标值就存在很大差异，其中36%医生认为血压应该控制在在120mmHg-139mmHg，21%医生认为血压应控制在140mmHg-159mmHg，还有28%医生认为血压值＜180mmHg。对于再灌注失败的病人，血压管理则相对宽松，43%的医生认为只需将血压控制到＜180mmHg，甚至有10%的医生认为控制到＜220mmHg即可。

而对于这些血压目标值对于病人预后的影响，宋海庆教授提及另一项ENCHANTED研究时说道：“该研究将符合溶栓后的病人随机分为标准目标收缩压组（＜180mmHg）或强化治疗组（目标130mmHg-140mmHg）。其结果显示，强化治疗组出血较少，但3个月时改良Rankin量表评分差异并无统计学意义。综合来看，对于溶栓后的病人来说，至少积极降压是无害的。针对卒中后不同类型病人的血压管理的目标值、降压时机、适用药物等许多问题，还需要更多相关的临床证据来回答。我也相信随着对卒中后血压管理的意识不断增强，会有针对降压治疗主要获益人群的、设计更加合理和贴近临床的研究出现，为临床卒中急性期血压管理提供可靠依据。”

此外，降压过程中还需注意血压变异性的问题。血压变异性跟卒中存在一定关系：血压变异性小，卒中再发的风险相对较低，血压变异性大，急性期病人病情更易恶化。因此宋海庆教授建议，日常进行动态血压检测，并选择使用长效降压药。

宋海庆教授谈到：“今年有一类新药——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）即将获批高血压适应证。这类药物具有一种很独特的机制，可以增强利钠肽系统，还有效改善NT-proBNP等临床指标，基于此，理论上ARNI有助于卒中后病人长期平稳降压的需要，对改善卒中二级预防有重要价值。我对此类药物在卒中血压管理方面的表现充满期待，也希望后续的相关临床研究能提供这方面的证据。”

而对于卒中血压管理，宋海庆教授非常赞同神经科脑血管病医生与心血管内科医生进行更多的沟通与交流，将全病程、全生命周期血压的理念落实到行动上，并联合研究项目，不断改进血压管理工作。

孙宁玲教授：

急性卒中病人血压管理复杂，期待多学科联动

孙宁玲教授也非常赞同宋海庆教授提出的学科联合。心血管内科医生和神经内科医生都面临着高血压所导致的一系列器官损害，及其对后续病情的影响，导致卒中、心肌梗死等疾病的新发和再发。因此虽然两个科室目的不同，管理血压的理念却是一致的。

孙宁玲教授表示：“早期，神经内科医生对于卒中病人，特别是在急性卒中病人该不该降压、降压幅度如何一直没有定论，因为急性病人的降压临床试验难度本身就比较大，加之卒中因素和降压药物的选择，整体设计更为复杂。而如今通过两个科室的对话，神经内科医生也越来越重视并认识到血压管理对于卒中病人的重要性。”

作为心血管领域的专家，孙宁玲教授同样认为应该对病人进行分层管理。

由于卒中病人多为急性，收住在神经科，而慢性病人则会至心血管内科调整血压。对此，孙宁玲教授指出：“虽然神经内科领域最新指南也将血压目标值定在140/90mmHg（非急性发作期），但脑卒中病人的整个降压过程比较复杂，存在应激作用和代偿作用，因此对急性脑卒中降压速度是有要求的，通常为15%/小时的下降速度。此时需要用到静脉注射药物，以便于调节给药速度和剂量。待病人情况稳定，则按照指南，继续降压至140/90mmHg以下。”

而对于陈旧性卒中病人，孙宁玲教授则认为应该＜140/90mmHg。如果病人就诊时血压未达到目标值，则需要临床医生了解原因，确认是出于危险因素防控问题、情绪问题，还是药物疗效问题。

目前常用的传统降压药有五大类，随着药物治疗学的进展，各类新药也不断涌现，ARNI便是其中之一。ARNI早已被多项大型研究证实了其在心衰的治疗效果，而今年，该药物也将会获得中国高血压适应证，逐步应用于高血压领域。

孙宁玲教授评价道：“作为具有双靶点的药物，沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶（NEP）抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦按摩尔比1：1组成的新型单一共晶体，可使利钠肽活性增加，提升利钠肽水平，而利钠肽具有利尿、扩血管和降低血压的作用，还能够更好地帮助保护心脏和肾脏；缬沙坦可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），扩张血管，达到降压效果。二者的完美融合及多靶点的血压控制，使药物发挥了较强的降压效果。因此我很看重ARNI今后在高血压中的应用。”

由于高血压与多个疾病相关联，降压已不仅是心血管领域的问题。因此孙宁玲教授也非常期待与神经内科等其他学科医生的合作交流。

孙宁玲教授说道：“如今在卒中病人的管理上还存在很多标准上的争议，今年我们也会出具心脑血管疾病的专家共识，希望能够通过这类多学科的协作和联动，更好地互通经验和教训，给病人提供最好的临床诊疗路径，指导病人进行血压管理，以减少卒中或者心梗的新发或再发。”

专家简介

宋海庆教授

首都医科大学宣武医院神经内科副主任，神经病学博士，主任医师。现任中国医师协会神经内科分会第四届委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会第四届委员会脑血管疾病专业委员会委员、北京市脑卒中质量控制与改进中心副主任、互联网医疗诊治技术国家工程实验室副主任、中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员、中华医学会神经病学分会康复学组委员、Journal of Cerebrovascular Disease 编委。

主要从事脑血管病和认知障碍的机制、干预及流行病学研究，同时关注信息化手段在医学领域的应用；发现A2M启动子区基因多态性与AD的关系与遗传机制；奠定了基于基因型选择AD高危人群进行观察研究的理论基础；主持/参与3项国家级、1项省部级科研项目、发表学术论文40余篇，SCI收录文章20余篇获省部级奖励1项。

孙宁玲教授

北京大学人民医院二级教授，高血压领域首席专家（博导）。现任中国医促会高血压分会主任委员、北京医师协会高血压专业委员会主任委员、中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会主任委员、北京高血压防治协会副会长、中国心血管健康联盟高血压达标中心主任、国家CFDA药物一致性评价临床专家组专家、《欧洲心脏病杂志》及中文版《高血压专刊》主编、中欧血压学院院长、欧洲心脏病学会Fellows（FESC）、国际高血压学会Fellows（FISH）。