三部六病解读《伤寒论》(二)_斋戒

第四章 病名重订病名是为辨证服务的，如果病名不能方便辨证，方便论治，反映疾病的本质，病名就是无意义的，甚至会障碍辨证论治。《伤寒论》中太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病六病，它既是辨证的纲领，也是辨证的依据，同样也是立法，处方论治的基础。六病之外的一些病名，都对辨证论治无关或重复，混淆了辨证论治，柯韵伯反对在六病之外，重立篇目，重立病名，意在百病统于六经。他说：“仲景之法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸症名目上求枝叶。”第一节 伤寒、中风、温病一、伤寒的概念《伤寒论》中提及“伤寒”者98条，书名真呼《伤寒论》。可见伤寒之概念在《伤寒论》中占极重要地位。《内经"热论》上说：“今夫热病者，皆伤寒之类。”“人之伤于寒，则为病热。”仲景在原序中也说：“伤寒十居其七”。伤寒是一切外感热病总称。第3条：“太阳病，或之发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”本条的伤寒是六病之外的病因分类法。一则与广义伤寒重复，易于混淆，二则与太阳病相冲突，导致辨证上的模糊，因此取消这一概念，直称表寒实合证——麻黄汤证。二、中风的概念论中提及中风的条文共18条。中风也有广狭之分。《素问"评热论篇》“汗出而热者，风也。”故《伤寒论》中六病皆有中风。第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”它是区别于太阳病伤寒证的一种表证，故仲景另加病名。后人误以为中风为太阳病一种，混淆了太阳病的寒热概念，故取消，直称厥阴病桂枝汤证。三、温病的概念第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”本证既非太阳病，又非表证，只是外感热病的一种形式，无宜于辨证论治，反而干扰六病的概念，故取消。四、中寒、风温涉及中寒的条文共2条，皆指里部而言。第190条：“不能食，名中寒。”第191条：“若中寒者，不能食。”皆指病因而言。第6条：“若发汗已，身灼热者，名风温。”本证属少阳病范畴，风温不能指导辨证论治。综上所述，伤寒、中风、温病、中寒、风温是继承了《内经》病因分类法的疾病概念。同一致病因素作用于人体，由于机体的反应性不同，可出现不同的病证，反过来，同一病证表现可由不同致病因素导致，并可出现不同转归。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”中医的核心是辨证的论治，因而病因分类法，在辨证论治过程中不加采用。第二节 霍乱、结胸、痞、藏结一、霍乱的概念第382条：“呕吐而利，此名霍乱。”第383条“病发热，头痛，恶寒，吐利者，此属何病？答曰，此名霍乱。”第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”由上述三条可以看出，霍乱是与广义伤寒相平行的一类病证，伤寒由表而生，霍乱由里而发，都是疾病的分类概念，并不能指导临床辨证论治，并且与太阴病的概念重复，故去掉。二、结胸痞证脏结的概念第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”第136条：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第131条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”第141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”从上述条文来看，结胸也是一独立的病证，为水结在胸胁，结胸热实称大陷胸汤证，寒实结胸称三物小白散证，结胸项强为大陷胸丸证，相当于胸膜炎，或腹膜炎一类。第130条：“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”第167条“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。” 由此可知藏结为脏器内结而致，积水的形成，相当于肝脾肿大，肝硬化腹水。第313条：“病发于阳而反下之，因作痞也。”第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”第119条：“但满而不痛者，此为痞。”从众多的痞症可以看出，痞症的病位在心下，即胃脘部。结胸、脏结、痞证的病名概念，都包括了病位、病机、病证，具有特定的辨证和论治意义，是古人对疾病的感性认识，在医学发展的今天，对这些病名要历史地对待，与现代医学结合，用更科学的名称取而代之。第三节 合病、并病《伤寒论》中提到合病的条文共7条，太阳与阳合病3条（32、33、36），太阳与少阳合病1条（177），三阳合病2条（219、268），阳明少阳合病1条（256）。从这些条文来看合病的概念十分模糊，没有统一标准。根据合病的含义，必须是所合之病同时出现，因而，我们给合病重新下一定义，不同部位中六病的相互复合称为合病。这样不但合病的概念明确了，也扩大了《伤寒论》合病的内容，三阴病的复合，三阳病与三阴病皆可复合。并病在《伤寒论》中共4条提到（48、142、171、150、220），后世一般根据第48条：“二阳并病，太阳病初得病时，发其汗，汗先不彻，因转属阳明。”第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者。”解释为一经之证未罢，又见到另一经证状。这样使合病与并病在概念上相互重复。实际上合病的含义为两病复合后而溶为一种病症，并病为两病复合后而仍然并列存在。这种病名对辨证并没有帮助，因此，三部六病把并病赋予了新的含义，即同一部位上不同阴阳属性的两种病证相互复合，形成同一性的病证，它在外显现出模糊性，非寒非热，非虚非实，只有部性而没有病性，因而三部六病又称并病为部证。合病、并病重新命名后不仅指导辨证，同时也指导治疗，合病合方，并病协调。第四节   其它类阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、亡阳、热入血室、蓄血、水逆、瘀血、寒格、戴阳、奔豚、除中、胃家实、脾约、痈脓、阳旦以上这些概念，既指症状，也指病机，是中医独有的术语，有些概念至今仍有其实用价值。如亡阳、蓄血、瘀血、水逆、寒格、戴阳、奔豚、除中、痈脓等，而有一些术语如今已不多使用，如：阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、阳旦、阴阳易等。有一些概念的内容需进一步研究探讨。一、热入血室《伤寒论》第143、144、145、216四条提到热入血室。第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，热除而脉迟身凉。胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”第216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，澉然汗出则愈。”血室的位置在半表半里部的腹腔，与肝脾关系密切，涉及子宫，多影响妇女月经。二、胃家实第179条：“正阳阳明者，胃家实是也。”第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家，包括里部整个系统。《伤寒论》中胃、胃中、胃气不和都不是指胃本身，而是凡指胃在内的整个消化道。三、脾约第179条：“太阳阳明者，脾约是也。”第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”顾名思义，脾约即脾的功能受到约束。从条文看出，脾为里部的重要组成部分。第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴、太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”脾不是一个脏器，而是一个系统，故仲景称之为脾家。胃家、脾家共同组成里部系统，共同完成饮食物的受纳、腐熟、消化、转输、排泄等。脾胃气简称胃气，胃气强、胃气不和形成阳明病，胃气弱则成太阴病，胃气和则能消谷化物。如第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄，芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”第398条：“脾胃气尚弱，不能消谷。”第29条：“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”脾家包括了消化腺，肝胰的功能，也包括了小肠的消化吸收功能和大肠的吸水功能，脾在中医中主要指功能而言，是几个脏器的集合体。胃肠道的水液代谢是循环的，“饮入于胃，上输于脾，脾之散精，上归于脾，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”进入胃中的水吸收入血，血中的水还要部分地回到胃肠道。吸收水的功能降低叫太阴病，回吸收水的功能降低则叫脾约，形成阳明病。因此脾与胃是协调统一，共同完成里部功能。它们是一个系统的两种的分工，不可分割。第五章 辨证规律辨证是中医的核心，究竟什么是证？证有什么特性？其发生机理如何？仲景对此有深刻的论证。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”概述了仲景辨证施治的内容。第一节 证的特性辨证的第一步是识症，即“观其脉证”。要把四诊得所得脉症，通过分析综合给予准确诊断治疗，做到“知犯何逆”是一个十分艰苦复杂的思维过程，这就要求从各种不同的症状中找出它们的个性和共性，从感性上升到理性。一、证的多样性。同一本质的表现是多种多样的。同一疾病由于其新旧缓急，轻重浅深以及机体反应性不同，所表现的脉症也是不一样的，这就叫做证的多样性。《伤寒论》六病的提纲是对疾病证候不同阶段的共性概括。如“阳明之为病，胃家实是也。”胃家实是阳明病共有特性。共性存在于个性之中，只有深入到个性之中，掌握证的多样性，才能对疾病作为准确诊断。第97条“渴者属阳明”，第384条“欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也”，第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也”，第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，第240条“病人烦热，汗出则解，又如症状，日晡所发热者，属阳明也”。上述渴、大便不利、呕不能食、汗出澉濈然，心烦，谵语，发潮热等等都是“胃家实”“不更衣”“不大便”的类证，即证的多样性。证的多样性，在方证的变异上表现更为突出，如桂枝汤证，第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第53、54条“自汗出”“时发热”，第91、387条“身疼痛”，第45条“脉浮”等等，脉症表现各异，但病相同，皆桂枝汤证。深入研究证的多样性，对扩大方剂的临床使用范畴，探讨中医证的本质是十分重要的途径。二、证的多义性，一个本质有多种表现形式，同一表现形式也可反映不同的本质。疾病也是这样，同一脉证可代表不同的本质，或寒或热或虚或实或表或里，这种脉证的非特异性表现，即证的多义性，中医病名中，大多属于多义证，因而在治疗上便产生了辨证分型的问题。如黄疸，它可在六病各个阶段出现，因而对黄疸的辨证论治决不是一证一方，应病证合参，对证治疗。第236、260条菌陈蒿汤证，为阳明黄疸，治以通里攻下，清热退黄。第199、261条栀子檗皮汤证为少阳黄疸，治以清热退黄。第231条小柴胡汤为半表半里部证黄疸，治以协调表里，调和阴阳。第262条麻黄连轺赤小豆汤证为太阳黄疸，治以发汗解表，清热退黄。第259、195条为太阴黄疸，治以温阳利水退黄，方用《金匮》菌陈五苓散。153条为少阴，厥阴黄疸，治以救阳回逆，利水退黄，方用菌陈茯苓四逆汤类。由《伤寒论》我们可以清楚地看到，一个黄疸证可出现许多方证，这就是证的多义性。证的多义性中有一种特殊类型，即证的反义性。第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”对寒热反义的现象与本质作了概括。具体方证如桂枝汤证之“阳浮者热自发。”通脉四逆汤证之“戴阳”，白虎汤证之“热厥”。第332、333条之“今反能食，此名除中，必死。”等等。反义证实际上是真假证，即现象与本质不一致，临床上如果不能见微察著，往往差之毫厘，谬以千里。三、证的复合性。机体是一有机整体，各部之间是相互联系，协调统一，疾病的发生是相互影响，错综复杂的。1、合病：第356条麻黄升麻汤证为厥阴病之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。”少阳病之“咽喉不利，唾脓血。”太阴病之“泄利不止。”三病复合而成。本条揭示了六病的相合规律，异部复合，合病合方是其治疗原则，各病保持独立性。2、并病：第31条葛根汤证，第96条小柴胡汤证，第157条生姜泻心汤证分别代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒热错杂，虚实并见，矛盾双方共存同一部中的同一性表现。三部六病称之为部证，或并病。提示了证的又一复合规律，阴阳两种病证共存同一部中，形成疾病同一性，表现出非阴非阳的证的复合型。3、兼证：第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤证为阴病兼里寒证，治疗原则以方加药。《伤寒论》中桂枝加大黄汤证，葛根加半夏汤证，柴胡加芒硝汤证，桂枝加葛根汤证等等，共同提示了兼证复合规律，一病兼见一单证，相互保持独立性。4、合证：第155条附子泻心汤证，为半表半里热证与寒证相复合，三部六病称单证复合为合证。如麻黄汤证为表寒实合证，麻黄附子甘草汤证为表寒、半表半里寒合证。这些合证揭示了单证的复合规律，不同部位的单证或同一部位不同阴阳属性的单证相互复合，治疗原则为合证合药，各单证保持独立性。这样我们从《伤寒论》中找出除六病之外的四种复合形式，合病、兼证、合证和并病。四、证的传变性。任何疾病都有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病的证，也不是固定不变的，而是不断变化的。六病是疾病不同阶段的划分，六病之间可以相互过渡和转化。1、六病的单一传变。有阳转阳，阴转阴，阳转阴，阴转阳四种情况。第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足挚挚汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此为阳转阳。第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为阳转阴。第296条“少阴病，吐利燥烦，四逆者，死”。此为阴转阴，第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也。”此为阴转阳。2、复合传变。一部一病在一定条件下转为多部多病，即六病的复合传变。如357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条为伤寒大下后，出现少阳、太阴、厥阴的复合传变。3、证的量变。证在没有发生六病传变之前的变化都为量的变化即证的轻重变化。如第301条麻黄细辛附子汤证到第302条麻黄附子甘草汤让，这就是证的时空性，即量的变化。证的传变一般受诸多因素影响，如邪气强弱，正气盛衰，治疗正误，病程长短等。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤，此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”同一柴胡证，误下后出现三种转归，有证不变者，有转为结胸者，有转为痞证者。第二节 辨证论治识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位，定性，立法，处方，这一过程就叫辨证论治。一、按部定位。辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条可举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证和厥阴证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满。口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证，“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出，脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。二、据证定性。定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛，病证属太阴，大实痛，为阳明证。三、辨证定方。辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，针锋相对。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。四、以方定名。《伤寒论》中有桂枝证，柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误，只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。第三节 辨证方法“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导我们辨证施治的总纲。证是最后归类的证候，经过反复观察分析得出，具有施治分明，纲举目张的特点。证的得出，是将众多的证候先按部位划分出，表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性，分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其针锋相对的汤证，构成一个辨证的体系。具体采用的辨证方法，《伤寒论》中有如下几种：一、推理定证。第148条：“伤寒四五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”根据证候推理，仲景首先确定必有表，复有里。然而它们既非表证，也非里证，病位在半表半里，故说“此为半在里半在外也”。半表半里有少阴病与少阳病，虽有“脉沉紧”又不是纯阴结少阴病，少阴病不应该有头汗出。故说：“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。“头汗出”是阳微结，又不是纯少阳病的存在。由此推断，半表半里部的少阳病与少阴病同时存在，然而既非少阴也非少阳，是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中，呈现同一性表现，形成了新的系统质。因而，在治疗上调和阴阳，协调半表半里，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。这一辨证方法就是逐层分析，推理定证。二、以治求证。临证许多病证，往往具有双重性或多义性，用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为，通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗，这也叫作诊断性治疗。如第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”临床上阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛多属太阴虚寒证，但还有一种不是因里部虚寒而致，是肠道乳糜池阻塞不通，引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异，在无法辨别是非之前，先以多发证小建中汤治之。如不差者，并不引起变证，导致误治，这时再易他法，以小柴胡汤，疏通淋巴管。又如第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”本条通过对证治疗，如腹中转气者为胃气尚旺，虽出现虚象，仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者，滑疾脉变为微涩脉，这是通过治疗后，病证得到本质的暴露，因而不可再用承气汤，应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证，实际上是投石问路，诊断性治疗，前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。三、以证求证。本方法是依据一些特异性体征或症状，进行辨证推理。如第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。”以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法，然而它必须是特异性证状。四、以脉测证。第23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第49条：“尺中脉微，此里虚。”第50条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”第60条“下之后复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”从以上条文可以看出，以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识，仲景达到了十分准确的地步，为临床舍证从脉提供了重要线索。五、以日推证。第301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”上述两条文，从始得之到得之二三日是一个病证，都是发热脉沉。从证上看不出差别，但时间上有差距。从辨证观点看，疾病是不断变化发展的，在未产生质的变化前都是量变或渐变，少阴病始得之表寒较重，二三日后开始入里化热，因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证，这在辨证上体现了时空观的概念，可谓辨证精严，法度深奥。《伤寒论》辨证方法，对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说：“知病必先知证。凡一病有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证病相同者，有证病不相同者，盖合之亦曰病，分之则曰证，因此一证，因不同，治法亦异，变化无穷。当每证究其缘由，评其情况，辨其异同，审其真伪，然后求其治法，辄应手而愈，不知者以为神奇，其实皆有成法也。”第四节 越部证的概念及辨证《伤寒论》中有些病证，不依据疾病本身病位而存在，而越居它部，如葛根汤证之下利；桂枝汤证之干呕；十枣汤证之头痛；大承气汤证之目中不了了，睛不和；小柴胡汤证之大便硬，头痛等，诸多此类，对辨证定位带来了干扰。六病依据三部而存在，本部病而症越他部，这种现象如何理解与辨证论治呢？如何与兼证，合证相区别呢？三部的划分是人为的，客观上三部之间各自遵循着一定的层次有序性和动态平衡性，保持着各自的特有功能。通过气血的循行，表里上下内外左右达成有机的统一体。因此某部的病变病势扩张，则通过经络影响到其它部，出现与病性、病位不一致的越部证。正如柯琴所说：“六经之有正邪客邪，合病，并病，属脾、属胃者，犹寇盗充斥，或在本境，或及邻国，或入京师之义也……头项强痛兼鼻鸣干呕者是太阳风邪侵入阳明之界也……心胸是营卫之本，营卫环周不休，犹边邑之史民士卒，会于京畿，往来不绝也。”这些生动的比喻，说明了越部证产生的原因，越部证只代表病势的扩张扰及它部，病位病性不出本部，因而无论在辨证上，还是治疗上都无意义。它多是在大堆本部证的基础上兼带一二越部证，辨证治疗时要认清本部证，不被越部证所困惑。越部证往往容易与兼证合证相混淆。兼合证都是在本病之外又兼合它病，现象与本质是一致的，辨证论治必须全面兼顾，不可偏废，合病合方，兼证加药，合证合药。而越部证则不能反映病位、病性，不能作为辨证论治的依据，本部证治愈后，越部证也应之而愈。如葛根汤证之下利，大承气证之目中不了了，睛不和，谵语等在治疗上并没针对越部证而施治。兼合证则不然，如桂枝加大黄汤证之大实痛，栀子生姜豉汤之呕等，不加大黄，生姜则大实痛，呕不能解决。这就要求辨证时必须区分开越部证和兼合证，既不能头痛医头，脚痛医脚，也不能顾此失彼。第五节 实案举隅《伤寒论》中所有方证都是很好的案例，其中第23、29条最能全面反映仲景的辨证思路与具体施治方法。下面以第29条为例来说明。“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本证共有六个脉证，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。仲景首先观其脉证，依据脉浮、自汗出、微恶寒辨证为桂枝汤证。“服汤后，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆。”仲景喟叹曰“此误也”。热病热治，大汗亡阳，“作甘草干姜汤，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。从本段的“更作芍药甘草汤”叙述可以看出，本证起始便为芍药甘草汤证，“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”五证都是脚挛急的越部证，只所以误治就是没有区分开越部证。“若胃气不和，谵语者”是服甘草干姜汤阳复太过，所以“少与调胃承气汤”，泻去有余之阳而愈。如果仍然不能辨别其它五证为脚挛急的越部证，一误再误，最后必然导致虚脱，形成四逆汤证。本条在辨别越部证上，误治救逆上，六病转化上告诉后人辨证上如何灵活变通，见微察著，总结教训。