三部六病解读《伤寒论》(六)

(2008-03-21 12:13:21)

转载▼标签： 健康第二章   归类第一节   少阳病类证一、栀子豉汤1、原文：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进。一服得吐者，止后服。诠释：本证概括了少阳病热实两个方面，但病势较轻。主证概括为心胸热烦实。煎服法“温进一服得吐者，止后服”为错简，与事实不符，故去掉，栀子豉汤类证皆如此。2、栀子豉汤适应证原文：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）正误补缺：脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，白虎汤主之。若误以麻桂发汗，则躁，心愦愦，反谵语，渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。诠释：参218条“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里”本条“脉浮而紧”故知病不在里，而为白虎汤证。参29条“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，而垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”参222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”两条皆白虎汤证误汗温针之变证，故补入。原文：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）诠释：本条与221条当合为一条，白虎汤证误下后，形成栀子豉汤证。“手足温”是与219条之白虎汤误下后形成白虎加人参汤证相鉴别。原文：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。诠释：本证“按之心下濡”是与207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气”之实烦相鉴别。参251条“心下硬”，123条“胸中痛”。二、小陷胸汤证原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（178）黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。正误补缺：少阳病，小结胸证，胸满心烦，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。诠释：参176条“伤寒，脉浮滑”白虎汤证。本证病位在半表半里，病性包括热实两个方面，属少阳病。参《金匮"胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白半夏汤证补入“胸满”证。三、猪苓汤证1、猪苓汤主证原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶，烊消。温服七合，日三服。正误补缺：少阳病，脉浮发热，竭欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。诠释：本证为少阳病小便不利证。2、猪苓汤禁忌证原文：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）第二节 少阳病单证一、白虎汤证1、白虎汤主证原文：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）知母六两，石膏一斤（碎，锦裹），甘草二两（炙），粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。正误补缺：伤寒，脉浮滑，或脉滑而厥，此表里俱热，白虎汤主之。诠释：参168条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”本证既非表热，也非里热，而为半表半里热，即表里俱热。单表热者，不可用白虎汤。参170条“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”2、白虎汤适应证原文：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（219）诠释：本证为三阳合病，即整体阳证。病位涉及表、里、半表半里三部。三阳之热不分家，清少阳之热则可清三阳之热。故白虎汤既是少阳热证主方，也是整体阳证主方。二、大黄黄连泻心汤证原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）大黄二两，黄连一两上二味，以沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。正误补缺：胸中热烦，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。诠解：本证为少阳病纯热证。本方大黄煎服法以麻沸汤渍之，单取其清热之功，不取其泻下之力。三、栀子柏皮汤证原文：伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。（261）肥栀子十五个（擘），甘草一两（炙），黄柏二两上三味，以水四升，煮取一升半，分温再服。诠释：本证为少阳身黄证，为半表半里热证。四、芍药甘草汤证原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……白芍药，甘草（炙）各四两上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。诠释：本证为少阳热证，病势较轻，单以芍药甘草汤敛阴止痉。脉浮，自汗出，小便数都是由于脚挛急而导致的。五、甘草汤证，桔梗汤证原文：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。（311）甘草汤：甘草二两上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。正误补缺：“少阴病”改为“少阳病”诠释：少阳病咽痛证，其热局限，单刀直入，热清咽利。六、猪肤汤证原文：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）猪肤一斤上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。正误补缺：少阳病，咽痛，胸满，心烦，不利者，猪肤汤主之。诠释：猪肤为润剂，性凉，少阴病下利，服之更甚，故改之。七、四逆散证原文：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方六匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利。惊者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令圻。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。正误补缺：少阳病，胸胁满，四逆者，四逆散主之。诠释：本证为少阳实证，气逆所致。加减法不附仲景意，为后人加，故去。第三节 少阴病类证一、附子汤证1、附子汤主证原文：少阴病得之一二日，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。（304）附子二枚（炮，去皮破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。诠释：“背恶寒”为少阴寒特异证，即后心窝巴掌大小的地方，两肩甲骨之间恶寒，为心阳虚衰的先兆指征。2、附子汤适应证原文：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）诠释：“脉沉”为心阳虚，寒湿凝滞的指征，故治从少阴，方用附子汤。二、炙甘草汤证原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）甘草四两（炙）、生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。诠释：参178条“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者，反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。”本证病在心脏本身，多为器质性病变，故难治。属少阴病，心血不足，心阳不振。二、四逆加人参汤证原文：恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。甘草二两（炙），附子一枚（生，去皮，破八片），干姜两半，人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。正误补缺：恶寒脉微而复利，利止亡血也，心动悸者，四逆加人参汤主之。诠解：本证为少阴病虚寒证。四、茯苓四逆汤证原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。正误补缺：脉微弱，汗出恶风，烦躁，小便不利者，茯苓四逆汤主之。诠释：参38条“……若脉微弱，汗出恶风”有证无方，补入，同时补入小便不利。本证为少阴病虚寒证。五、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）桂枝三两（去皮），芍药四两，甘草二两（炙），人参三两，大枣十二枚（擘），生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药，生姜、人参。诠释：本证由厥阴病桂枝汤证转为少阴病，参50条“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”第四节 少阴病单证一、甘草干姜汤证、四逆汤证1、甘草干姜汤主证、四逆汤主证原文：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……若重发汗，复加烧针得，四逆汤主之。（29）甘草干姜方：甘草四两（炙）、干姜二两上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。四逆汤方：甘草二两（炙）、干姜一两半、附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。诠释：本条初为芍药甘草汤证，误用桂枝汤，形成甘草干姜汤证。一误再误，则成四逆汤证。2、四逆汤适应证（1）少阴病四逆汤证原文：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）（2）太阴病四逆汤证原文：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）伤寒，医下之，续得下利清谷不止……救里宜四逆汤。（91）……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）下利腹胀满……温里宜四逆汤。（372）（3）太阴厥阴合证原文：大汗，若下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）（4）少阴太阴合证既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）二、干姜附子汤证原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）干姜一两、附子一枚（生用，去皮，切八片）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。正误补缺：下之后，复发汗，夜而烦躁不得眠，昼日安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。诠释：昼烦躁不得眠，夜而安静与临床不符，另外文字上也讲不通，为错简，修改。“不呕不渴”言无里证太阴病与阳明病。三、白通汤证原文：少阴病，下利，白通汤主之。（364）葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。正误补缺：少阴病，下利，脉微或沉迟，其人面少赤，身有微热者，白通汤主之。诠释：参366条“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其人戴阳，下虚故也”。317条“面色赤者，加葱九茎”。补入戴阳证。四、通脉四逆汤证原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与此方相应者，乃服之。下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）诠释：本证为三阴合证，即整体阴证。五、通脉四逆加猪胆汁汤证原文：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。甘草二两（炙），干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生，去皮，破八片），猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。诠释：本证为三阴合证，即整体阴证重证。六、白通加猪胆汁汤证原文：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。诠释：本证为体阴证重证的无脉证，以猪胆汁、人尿强心复脉。七、茯苓甘草汤证原文：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（356）茯苓二两，甘草一两（炙），生姜三两（切），桂枝二两（去皮）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。诠释：本证为少阴寒证，心衰，水液内停。八、桂枝甘草汤证原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。诠释：本证为少阴寒证九、茯苓桂枝甘草大枣汤证原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）茯苓半斤，桂枝四两（去皮），甘草二两（炙），大枣十五枚（擘）上四味，以甘谰水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘谰水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。诠释：脐下悸，欲作奔豚为寒湿相搏，心功能下降，回心血量减少，主动脉排血阻力增大，出现回流现象。脐下悸就是腹主动脉痉挛跳动，血液回流导致的。十、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证原文：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝一两（去皮），甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。正误补缺：火逆下之，因烧针烦躁，心下悸者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。诠释：参桂枝甘草汤补“心下悸”。大汗亡阳，出现心下悸，烦躁证。心阳虚则心传导失常，形成心下悸。大汗亡阳过程中，钠、钙离子丢失严重，出现低血钙症之烦躁，烦惊。十一、桂枝加桂汤证原文：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）桂枝五两（去皮），芍药三两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。诠释：  1、根据桂枝加桂汤推知，本证原为桂枝证，参15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法”本证应是15条的重证。2、由炙其核上各一壮，可推知，针刺部位应在腹部，任脉两侧对称。为什么要以烧针治疗呢？桂枝汤误下，其气上冲之证，本仍以桂枝汤即可，但医生采用了烧针疗法，使气上冲加重，形成奔豚证。3、针处核起而赤的原因，这是因为消毒不严格，引起局部感染，而使针处起核而红赤。十二、桂枝加附子汤证原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。诠释：本证为桂枝汤证误汗而致少阴寒证。十三、桂枝去芍药汤证原文：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今去芍药，将息如前法。诠解：本证为桂枝证下后转为少阴寒证。说明病人平素就有心脏病。芍药从中医角度讲，味酸，性凉，其有收敛功能，有阻碍胸阳振奋的副作用。药物学研究表明，芍药含有Fe+2能抑制膈肌神经，缓解平滑肌痉挛，对心律不剂有明显影响，临证有脉促结代，心律不齐，心传导阻滞的病人，都应慎用芍药，所以本方去芍药。十四、桂枝去芍药加附子汤证原文：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜五两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。正误补缺：桂枝汤证，下之后，脉促，胸满，背恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。诠释：21、22条在内容上为一条。桂枝证本身就“啬啬恶寒”，今加附子当有附子证“背恶寒”，故补。十五、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤原文：伤寒脉浮，医以火迫却之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），牡蛎五两（熬），龙骨四两，蜀漆三两（洗去腥）上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去渣。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。正误补缺：伤寒，脉浮，医者以火迫却之，亡阳，必惊，脉促胸满，发热战寒，一日五六次发，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。诠释：“火却发汗”法为当时民间流行的一种发汗法，现在很少使用。使用桂枝去芍药汤，必然有桂枝去芍药汤证，加“脉促，胸满”。“惊狂”应当是只惊不狂，此为龙牡证。这一证形成原因，与大汗亡阳，破坏人体钙质代谢，心肌、骨骼肌，心电传导因缺钙而出现抽搐心慌之证。本方使用了蜀漆，必须有蜀漆证，“发热寒战，一日五六次发”，类似于疟疾，病势出表，阳气不足的表现。此证临床很少见，但确有这种情况。路仲德，襄垣人，在铁路局工作。五六年就诊，脉促，胸满，发热寒战，心悸。当时刘老第一次遇到这种情况，辨证心阳虚，处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤，病人走了以后，刘老反复思索这一病例，越想越与112条的桂枝去芍药加蜀漆龙骨特蛎汤证一致，心里很紧急，希望病人能再来复诊，三天后，病人真的来了，询问后病人说病情减轻但还是发热寒战，刘老高兴地说，这一次给你开个好方子，一付药就让病好，果得神验，一付后症状大减，六付药痊愈，再没复发。