（手部感觉神经支配图）5.骨与关节损伤的检查有骨折者，除局部疼痛与功能障碍外，尚有明显短缩、成角畸形和异常活动，诊断不难。凡考虑有骨与关节损伤，均应摄X线片检查，明确损伤部位、类型及移位等情况。(二)急救处理现场急救的目的是止血、减少创口沾染、防止加重损伤和迅速转送，争取早期治疗。局部创面无需清洗与涂药。简便有效的止血措施是加压包扎。当有较大血管损伤引起大出血，用上法不能奏效时，则采用止血带止血。上止血带的正确部位应在上臂上1/3处，局部要有衬垫，记录时间，并应每隔1小时松开止血带5 ~ 10分钟，以防引起缺血性肌挛缩或肢体坏死。切忌将止血带绑扎在上臂中下段，以防压迫桡神经。(三)手部清创术对开放性损伤，要求在严格的无菌术条件下尽早清创，以减少感染机会。争取在伤后6 ~ 8小时内进行。受伤时间超过12小时，则发生感染可能性增加。1.麻醉根据伤情，可采用1 ~ 2%普鲁卡因4 ~ 10ml局麻、指根麻醉，局麻药内不可加入肾上腺素，以防因血管痉挛引起组织坏死。对较广泛的手外伤，可选用臂丛麻醉。2.气囊止血带的应用能使术野无血、清晰，便于手术操作，缩短手术时间。其压力不超过33.3kPa(250mmHg)， 一次的时间不超过1小时。3.刷洗伤肢范围只限于伤肢正常皮肤，创口内不刷洗。若创口内污染重或有异物，可用棉球或纱布轻拭创面。4.创口处理检查皮肤缺损程度，尽量保留有生机的皮缘，判定是否需要植皮。对于深部组织损伤，争取在清创的同时进行修复。若创面污染重，受伤超过12小时以上，或者修复技术有困难，可只行清创，闭合伤口，二期手术修复深部组织。若手外伤同时伴有骨折与脱位，则必须给予相应治疗。对已失去活力的皮肤应切除，尽量保留健康皮肤。创口无明显皮肤缺损时，采用单纯缝合。若创口纵行越过关节、或与指蹼边缘平行、或与皮肤垂直者，采用“Z”字成形术改变切口方向以免日后挛缩，影响手部功能。有皮肤缺损，采用自体中厚游离皮片植皮；不适于游离植皮者，采用带蒂皮瓣移植等修复伤手皮肤缺损。对受伤时间较长，或污染严重的伤口，清创后不缝合伤口，创口用生理盐水纱布引流，观察3 ~ 5天，延期缝合或行植皮术。5.术后处理清创术后，用石膏托将手固定于功能位，指端外露，便于观察患指血液循环、感觉及运动情况。抬高患肢，减轻肿胀。若局部肿胀明显，应放松包扎绷带减压。术后应用抗生素控制感染和对症治疗。术后10~ 14天切口拆线。带蒂皮瓣移植宜于术后3 ~ 4周断蒂。伤口愈合后，要尽早解除外固定，行患指功能锻炼。合并肌腱损伤或关节脱位者应外固定3周。有骨折者需外固定4 ~ 6周。深部组织未予修复者，应在创面愈合后1 ~ 3个月行二期手术修复。02常见的手部损伤(一)手部骨折与脱位1.腕舟骨骨折多由间接暴力引起。跌倒时手掌着地，使腕关节骤然背伸与桡偏，腕舟骨受桡骨茎冲击造成骨折。骨折后腕关节肿胀，鼻烟窝处压痛，腕部运动功能受限。早期X线摄片常看不到骨折线而漏诊。所以，临床怀疑腕舟骨骨折，即使X线摄片未见骨折，也应按骨折固定。两周后解除外固定，再摄片。明确诊断者继续石膏外固定6 ~ 10 周。若固定不良，可出现骨不连改变。2.第一掌骨基底部骨折伤后局部有明显压痛。骨折近端受拇长展肌牵拉向背侧与桡侧移位，远端受拇长屈肌及拇收肌牵拉向掌侧及尺侧移位，骨折向桡背侧成角畸形。于外展位牵引拇指，同时在骨折近端背侧加压，使之复位。然后用短臂石膏固定4~ 6周。第一掌骨基底部骨折合并腕掌关节脱位，即本奈特(Benet)骨折：有骨折内侧三角形小骨片，与大多角骨关系不变。骨折外侧断端从大多角骨关节面向外侧背侧移位。复位方法：沿拇指纵轴牵引，于掌骨基底部外侧推压，同时外展拇指，即可复位。复位后，用钢针经第一掌骨基底部外侧穿入大多角骨内固定，石膏外固定4周。3.掌骨干骨折由于受骨间肌和屈指肌牵拉，骨折多向背侧成角畸形，有异常活动和骨擦音。牵引伤指，同时于手背成角处加压，即可复位。复位后用短臂石膏或小夹板固定6周。掌骨多段骨折用手法复位困难，且不稳定者，应行钢针内固定术。4.掌骨颈骨折骨折多向背部成角畸形。复位：一手牵引下屈曲掌指关节成90°角，移位的掌骨头受近节指骨压迫而被推向背侧；另一手拇指经背侧推压骨折近端使其复位。掌指关节、近指关节屈曲90°位，用石膏或直角夹板固定3 ~ 5周。5.指骨骨折是手部常见的骨折，多由直接暴力造成，常为多发性。骨折发生在近指节、中指节或远指节。近节指骨骨折因指屈肌、蚓状肌及指伸肌的作用，多向掌侧成角畸形。中节指骨骨折部位不同，移位亦不同。若骨折位于指浅屈肌腱附着点远侧，因该肌腱牵拉使骨折向掌侧成角；若骨折位于该肌腱附着点近侧，则向背侧成角畸形。处理：在牵引下屈指，此际挤压成角处即可复位，应用小夹板固定3 ~ 4周。对于不稳定性指骨骨折，采用手术复位和钢针内固定。 (二)手部切割伤切割伤特点是切口整齐，沾染较轻，出血较多，易同时并有神经、肌腱及血管损伤。重者造成指端缺损、断指或断肢。对于单纯指端皮肤缺损，无肌腱和骨外露，用中厚皮片植皮闭合创口，皮片取自大腿、前臂等处。指端皮肤缺损，伴有肌腱和骨外露者，可用局部转移皮瓣修复创面。若指端皮肤缺损较多，不能用上法修复时，可咬除裸露指骨，缝合皮肤，修复创面。亦可采用皮瓣移植术修复创面，特别是青壮年伤者，如用邻指皮瓣修复皮肤缺损处，鱼际皮瓣修复皮肤缺损，前臂交叉皮瓣修复皮肤缺损，腹部皮瓣修复皮肤缺损等。上述各供皮区皮肤缺损，其张力小者可直接缝合。张力大无法缝合时，于大腿取中厚皮片植皮闭合供皮区皮肤缺损，一般3周左右断蒂。(三)手部皮肤撕脱伤手不慎卷入各种旋转机器中致伤，可将手部、腕部和前臂皮肤从深筋膜浅层撕脱。手掌部受坚韧的掌腱膜保护，在其深层的神经、血管与肌腱不易损伤。但手指部的神经和血管，可随皮肤一并撕脱。对于前臂、手背和手掌部尚保持血循环的创面，可用中厚游离皮片植皮覆盖创面。条件许可，供皮可由被撕脱皮肤处采取。对血循环可能受到破坏的手指，可暂埋入腹部袋状皮瓣下，5~ 6周后，手指毛细血管增生，再行指骨表面中厚游离皮片植皮术。 (四)手部挤压伤手部受到机器、车轮及各种钝器的挤压致伤，常造成掌骨、腕骨和指骨多发骨折与移位，同时并有深部组织如神经、血管、肌肉和肌腱等捻挫伤、出血、伤口沾染重。轻者，深部组织日后形成大量瘢痕组织，造成晚期严重的功能障碍。重者，发生严重肿胀，导致血循环障碍，造成肢体坏死。对此类创伤，除需整复骨折外，清创时必须探查深部组织，将所有因捻挫而失去活力的组织切除，切开有关的深筋膜，术后放置引流条。敷料包扎不应过紧，以防因肿胀引起血循障碍，导致肢体坏死。 参考文献：[1]Zubovic Ema,Van Handel Amelia C.,Skolnick Gary B.,Moore Amy M.. Insurance Status and Disparities in Outpatient Care after Traumatic Injuries of the Hand: A Retrospective Cohort Study[J]. Plastic & Reconstructive Surgery,2021,147(3).[2]Yoshimi Endo,Thiru Sivakumaran,Susan C. Lee,Bin Lin,Duretti Fufa. Ultrasound features of traumatic digital nerve injuries of the hand with surgical confirmation[J]. Skeletal Radiology,2021(prepublish).[3]Faderani Ryan,Kanapathy Muholan,Mosahebi Afshin. Hand injury: investigating the accuracy of referrals to a specialist trauma centre[J]. Emergency Nurse,2021.[4]方叶青,邱炳峰,袁云发.不同皮瓣修复手外伤组织缺损的临床疗效比较[J].浙江创伤外科,2020,25(06):1052-1053.[5]Stögner Viola A,Kaltenborn Alexander,Laser Hans,Vogt Peter M. Hand injuries in sports - a retrospective analysis of 364 cases.[J]. BMC musculoskeletal disorders,2020,21(1).[6]Hand Injuries in the Polish Silesian Paediatric Population-An Exploratory Cross-Sectional Study of Post-Traumatic X-rays.[J]. Medicina (Kaunas, Lithuania),2020,56(10).本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
